Immagine realizzata con strumenti di Intelligenza Artificiale

 

Clicca qui per ascoltare

 

Terapia ipnotica presso il Centro dei Disturbi della Nutrizione e Alimentazione di Cuneo

di Anna Maria Pacilli

 

Introduzione

I disturbi della alimentazione e della nutrizione (DAN) sono complessi quadri psicopatologici caratterizzati dalla presenza di significative alterazioni del comportamento alimentare.

Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder) è un disturbo che si caratterizza, secondo il DSM-5 TR1 per la presenza per almeno due giorni la settimana e per un periodo che dura almeno sei mesi, di abbuffate.

Con il termine abbuffata si intende l’alimentarsi in un determinato periodo di tempo, in modo caotico e compulsivo, con una quantità di cibo superiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso lasso di tempo e nelle stesse circostanze.

 Durante l’abbuffata, la persona sperimenta la sensazione drogastica di perdere il controllo e il craving, ossia la compulsione verso determinati cibi, soprattutto ipercalorici.

Anche la Bulimia Nervosa è caratterizzata dalla presenza di abbuffate, ma a differenza del Disturbo da Alimentazione Incontrollata, in questo caso sono presenti anche delle condotte di compensazione come vomito, digiuno, uso di lassativi e/o diuretici, esercizio fisico discontrollato, messi in atto subito dopo l’abbuffata, per riprendere il controllo sul peso.

Durante gli episodi di alimentazione incontrollata, l’ingestione di cibo avviene molto rapidamente e non dipende dalla sensazione di fame e di sazietà, che i pazienti, peraltro, riferiscono di non riuscire a percepire.

Le abbuffate spesso avvengono di nascosto o comunque quando la persona si trova in solitudine per evitare l’imbarazzo e la vergogna di essere vista.

L’abbuffata porta a una gratificazione momentanea, che lascia però presto il posto ad una ondata di emozioni negative legate al senso di colpa e allo sconforto per non aver avuto il controllo sul cibo e, in definitiva, sulla propria vita.

Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata spesso si associa ad altri disturbi psicologici, come ansia, disturbi nel ritmo sonno/veglia, depressione dell’umore e a patologie organiche derivanti dall’aumento del peso.

Una variante di questo quadro psicopatologico è rappresentata dalla Night Eating Syndrome, che si caratterizza per abbuffate notturne, con alterazioni del ritmo sonno/veglia e degli ormoni che regolano l’appetito (leptina) e il sonno (melatonina).

L’Anoressia Nervosa è un disturbo complesso e grave che si caratterizza per restrizioni nell’alimentazione e/o condotte di eliminazione del cibo, tramite uso di lassativi e diuretici e iperattività fisica.

Lo scopo della restrizione di cibo e delle condotte di eliminazione è quello di mantenere il proprio peso corporeo il più basso possibile. In questo disturbo è frequente la dismorfofobia, ossia un’immagine distorta di se stessi, che può assumere le caratteristiche di un delirio.

Peraltro, l’aggiornamento del Ministero della Salute ha evidenziato nel 2023 un incremento dei casi di DAN, nelle diverse varianti, di circa il 40% rispetto ai casi riportati negli anni precedenti. Il fenomeno “cronicità” (Long standing), purtroppo, è dietro l’angolo, anche nei pazienti molto giovani. Se essi giungono all’attenzione dei curanti con alle spalle tre anni di malattia non trattata, le possibilità di remissione clinica si riducono drasticamente.

Sul sito del Ministero si evidenzia come il fenomeno della cronicità riguardi il 25% dei pazienti, nel 46% possiamo parlare di guarigione clinica, nel senso, come intendiamo in medicina di restitutio ad integrum e nei restanti si parla di miglioramento sintomatologico. Allorquando tra miglioramenti e ricadute parliamo di una durata di malattia pari o superiore ai sette anni, la definizione appropriata è Severe and Enduring.

La difficoltà degli approcci terapeutici. La terapia farmacologica.

Tra le problematiche più importanti che si evidenziano nella gestione di questi quadri psicopatologici, oltre alla migrazione transdiagnostica2, ossia alla trasformazione di un quadro clinico in un altro e, di conseguenza, alla difficoltà di fare diagnosi e di monitorare tale diagnosi nel tempo, c’è anche e soprattutto, la difficoltà negli approcci terapeutici.

La terapia farmacologica che, in prima istanza, in un ambito ambulatoriale di cura, dovrebbe avere lo scopo di sortire risultati di buon livello, non sempre, invece, sortisce i risultati auspicati. Questo, sostanzialmente, perché ad ora, nonostante il grande progresso nella ricerca scientifica, non abbiamo a disposizione molti trattamenti farmacologici specifici per i disturbi della nutrizione e della alimentazione e molti dei farmaci che si utilizzano sono off label, ossia fuori scheda tecnica di appropriatezza di cura.

Inoltre, ai disturbi della nutrizione e della alimentazione si associano spesso in comorbidità, cioè in presenza contemporanea o diacronica, disturbi del tono dell’umore, dell’ansia e del sonno, che richiedono una farmacoterapia specifica a base di antidepressivi, ansiolitici ed ipnoinducenti.

Soprattutto gli ultimi due vanno utilizzati con cautela per il rischio di dipendenza e tolleranza negli usi protratti e in dosaggi medio/alti.

La terapia ipnotica

Studi di comprovata efficacia hanno evidenziato che l’ipnoterapia è una tecnica che da tempo viene impiegata nella cura di molti quadri psicopatologici.

Nel tempo, inoltre, è stato possibile implementare le tecniche che via via venivano acquisite, per più quadri clinici. 

Tra essi i disturbi della nutrizione e della alimentazione, sia che si tratti di Bulimia Nervosa, sia di Binge Eating Disorder e di Anoressia Nervosa, possono essere trattati in modo efficace tramite l’ipnosi antica e quella ericksoniana.

Lo scopo di questa tesi è proprio quello di dimostrare l’efficacia di tale tecnica terapeutica che ho iniziato ad utilizzare nel mio lavoro di psichiatra presso il Centro dei disturbi della nutrizione e della alimentazione di Cuneo.

 

Capitolo 1. Le basi scientifiche

1.1 Il razionale della terapia ipnotica

Le tecniche ipnotiche nel trattamento della bulimia sono state utilizzate a partire dai primi anni ottanta3.

Attraverso l’induzione della trance, infatti, si crea una condizione mentale di aumentata suggestionabilità.

In questo modo si riduce l’attivazione della corteccia cingolata anteriore, coinvolta in funzioni cognitive ed emotive, ed è possibile, così, ridurre anche la quota d’ansia spesso elevata e migliorare il tono dell’umore, intervenire sulla regolazione del sonno, modificare il rapporto disfunzionale con il cibo, consolidare la capacità della persona di far fronte allo stress e alla mancanza di controllo.

Alcuni studi₄ hanno inoltre evidenziato che, laddove i pazienti siano già in trattamento farmacologico con antidepressivi, ansiolitici ed ipnoinducenti, la terapia ipnotica può essere utilizzata in augmentation agli altri trattamenti, fino ad arrivare alla possibilità di scalare la terapia farmacologica stessa anche in modo considerevole.

Esistono evidenze cliniche che dimostrano che terapie comprendenti interventi ipnotici possano condurre alla risoluzione completa del disturbo.
In particolare uno studio ₅ ha dimostrato come l’adozione di interventi ipnotici all’interno di protocolli terapeutici standardizzati, conduca ad un miglioramento significativo dei pazienti in diverse misure cardine del disturbo: manifestazione dei sintomi, atteggiamento nei confronti del cibo, preoccupazione verso il peso corporeo e verso la forma fisica.

Il trattamento descritto in questo studio, relativamente breve, essendosi svolto nell’arco di otto settimane, ha ottenuto dei risultati stabili che sono stati monitorati per nove mesi dal termine dello studio.

Secondo i ricercatori questa stabilità è stata ottenuta proprio in virtù dell’implementazione delle tecniche ipnotiche.
Un lavoro simile, condotto da ricercatori australiani, ha osservato l’effetto di un programma psicoterapeutico che includeva degli interventi ipnotici e l’insegnamento di tecniche di autoipnosi. Anche qui, dopo otto settimane di trattamento, si è rilevata un’alta percentuale di miglioramento dei comportamenti legati al disturbo alimentare, oltre che a miglioramenti su aspetti come la compulsione alla perdita di peso, l’insoddisfazione per le forme corporee, il senso di inefficacia e di frustrazione che ne derivano.
Negli studi appena citati, i ricercatori si sono concentrati su pazienti ai quali era stata posta diagnosi di Bulimia Nervosa.

Per quanto riguarda l’Anoressia, riporto una ricerca che ha reclutato trentasei donne affette da questo disturbo. Lo studio, che comprendeva il monitoraggio dei risultati a un anno dal termine del trattamento, ha ottenuto nel 76% dei casi la remissione dei sintomi e il raggiungimento di un peso stabile ed accettabile.

Al contrario, un campione di donne trattate con una terapia tradizionale (farmacologica) ha raggiunto solo il 53% di remissioni.

Una tecnica utilizzata per combattere l’anoressia è quella che Walsh ha ideato nel 2010 e che si denomina “Rapid remission of anorexia nervosa and unconscious communication”.

Questa tecnica utilizza nelle sedute ipnotiche il finger-talking o dialogo ideo-motorio, in cui il movimento delle dita della paziente serve per avere delle risposte dal suo inconscio. La paziente anoressica ipnotizzata viene invitata, alternativamente, a compiere dei movimenti con alcune dita e con altre, per dare segnali di assenso o di dissenso.

La tecnica di Walsh è diretta alla modificazione della distorsione dell’immagine di sé o dismorfofobia, tipica di chi soffre di anoressia nervosa.

Alternativamente il terapeuta può utilizzare la trance e l’immaginazione guidata per aiutare la paziente a creare il suo special place e poi procedere con il rafforzamento del suo Io.

Successivamente utilizzando la tecnica della time road imagery, di cui si fa uso anche nel disturbo da attacchi di panico, l’anoressica potrà avere accesso agli eventi responsabili del suo disturbo, ed essere pronta a risolverli.

Andando indietro nel tempo, troviamo Pierre Janet 6 che è stato il primo ad usare l’ipnosi nel trattamento dell’anoressia nervosa.

 L’ipnosi nello studio di casi singoli è stata utile per migliorare l’autocontrollo delle pazienti e istruirle anche nell’utilizzo dell’auto-ipnosi. Con le anoressiche si è visto che ciò che risulta davvero risolutivo nella terapia è accrescere la loro autostima 7.

Nello studio si cita il caso di una paziente bulimica che è stata portata a costruire strategie di coping alternative all’abbuffata, che le hanno permesso di gestire meglio la sua ansia attraverso la tecnica del mirror exercise (esercizio dello specchio).

La tecnica consiste nel far chiudere gli occhi alla paziente e nel farle immaginare uno specchio alle sue spalle in cui compaia un’immagine di come ella non desideri essere.

Successivamente viene invitata ad immaginare uno specchio davanti a sé in cui vi è un’immagine di come, invece, vorrebbe apparire.

Il terapeuta quindi le chiede verso quale specchio voglia dirigersi ed è evidente che la paziente sceglierà di avanzare verso lo specchio davanti a sé, avendo una possibilità di scelta che è solo apparente, perché, in realtà, tale scelta è guidata.

Una volta che la paziente avrà compiuto un passo verso l’immagine desiderata, sarà invitata dal terapeuta a sentire le sensazioni piacevoli che proverebbe se la sua realtà corrispondesse all’immagine proiettata in quello specchio. L’intero ciclo viene poi ripetuto per quattro o cinque volte, per far sì che l’immagine negativa alle spalle della paziente, risulti sempre più lontana.

Dopo aver effettuato l’esercizio dello specchio, la donna viene invitata a prendere in considerazione metodi alternativi con cui poter, metaforicamente parlando, “nutrire” se stessa. Le viene chiesto di immaginare se stessa fare cose positive per sé.

La paziente viene anche invitata a stilare una sua lista di cose piacevoli da fare e, ogni volta che, a casa, si sente depressa o ansiosa, di sceglierne una invece di mangiare e a fare gli esercizi di “autoipnosi”.

Un’altra tecnica è chiamata Ego-state therapy, terapia dello stato dell’Io8, durante la quale in trance (ossia nel transito da una percezione prevalentemente esterna ad una interna), viene chiesto alla paziente di andare dentro alla sua mente e cercare la parte di se stessa che vuole essere magra.

In buona sostanza, la ricerca sull’efficacia dell’ipnosi nel trattamento dei disturbi della nutrizione e della alimentazione, seppur terapia da tempo applicata, è ancora in fase di sviluppo.

Si assiste, al momento attuale, al raggiungimento di risultati promettenti, soprattutto nell’ambito del trattamento della bulimia nervosa, sia perché gli studi che si focalizzano su di essa sono più numerosi, sia perché i soggetti affetti da questa patologia sembrano essere particolarmente collaboranti nell’utilizzo dello stato di trance ipnotica.

La mia ipotesi, però, è che sia possibile implementare, sia nel numero di utenti che nell’efficacia clinica, tali risultati.

Inoltre, nei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione i benefici raggiunti con l’ipnosi, sono mantenuti dal paziente grazie all’utilizzo dell’autoipnosi.

Il paziente, spinto metaforicamente a cercare nuovi tipi di nutrimento, potrà essere così suggestionato ad attingere in modo autonomo alle sue risorse psichiche9.

1.2 Il Centro di II Livello di Cuneo

Questo protocollo di applicazione dell’ipnoterapia, nelle sue varie declinazioni, sia come ipnosi antica che nella variante conversazionale, è diretto all’acquisizione, nell’ambito del nostro Centro di Cuneo, di strategie terapeutiche mirate ai nostri pazienti.

L’esigenza nasce sia per l’applicazione di terapie di comprovata efficacia, sia per il crescente afflusso territoriale di quadri psicopatologici da trattare.

Il numero di assistiti, nel tempo, è in costante aumento ed è stato possibile registrare un incremento di circa il 40% a partire dal periodo post-pandemico.

Inoltre, poiché i disturbi alimentari sono spesso associati a disturbi dell’umore, in primo luogo alla depressione, ad ansia e a disturbi del sonno, che necessitano di trattamenti farmacologici ad hoc  mentre, come è noto, la farmacoterapia dei Disturbi della nutrizione e della alimentazione si avvale, per lo più, di trattamenti off label,  l’applicazione di sessioni ipnotiche potrebbe essere mirata a contenere e via via ridurre la terapia farmacologica già in uso, con miglioramento dell’efficacia clinica per i pazienti10.

Non da ultima, la possibilità di valutare per il singolo paziente, l’apprendimento di tecniche di autoipnosi, che egli possa applicare dapprima in forma guidata da parte mia e, successivamente, in totale autonomia.

 

1. DSM-5-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text revision, Raffaello Cortina Editore, 2023
2. Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41(5), 509–528.
3. Túry, Wildmann, & Szentes, 2011). Tandem Hypnosis with Identical Bulimic Twins: Case Report, April 2011, American Journal of Clinical Hypnosis 53(4):271-81
4.  Kraft T., Kraft D., The place of Hypnosis in Psychiatry, part 3: The application to the treatment of Eating Disorders, Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, col 37(1), May, 2009)  
5. Patriarca, Gustavo e Langellotti, Vincenzo in Trauma, dissociazione ed uso dell’ipnosi nei disturbi alimentari ( Franco Angeli, 2006)
6. Janet, P. (1923). La médecine psichologique, Paris: Flammarion
7.  Disturbi del Comportamento alimentare negli adolescenti e nei giovani adulti, in https://www.salute.gov.it/portale/documentazione)
8. https://www.paolettapsicologo.com/analisi-transazionale/gli-stati-dell-io/)
9.  Merati L, Ercolani R Manuale pratico di ipnosi clinica e autoipnosi Edra editore, 2015)
10. Tom Forgiarini, Appunti dalle Lezioni, www.psicologiadelcambiamento.com

(Continua)