Ernest Héber (Grenoble, 1817 – La Tronche, 1908) - La Malaria (Paludi pontine)
Il vaccino contro la malaria
di Vincenzo Rampolla
La malaria si può prevenire e curare. Potenzialmente letale, è causata da parassiti trasmessi all’uomo o all’animale attraverso la puntura della femmina infetta di zanzara anofele.
Delle 400 anofeli esistenti, 60 sono portatrici di contagio.
La maggior parte delle infezioni malariche sono dovute a 4 specie di parassiti del sangue, il Plasmodium (P): P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae.
È essenziale la diagnosi di specie perché la malaria da P. falciparum è responsabile delle forme gravi e in potenza mortale. C.Golgi, Nobel nel 1906, riuscì a provare come i due tipi di febbre malarica, la terzana e la quartana, fossero provocati da due distinte specie di parassiti che si riproducono nel fegato e nel sangue dell’ospite: P. vivax, responsabile della terzana benigna, e P.malariae, causa della quartana.
Altri studiosi dimostrarono l'esistenza del P. falciparum, origine della terzana maligna. G.B.Grassi descrisse il ciclo completo delle varie specie di Plasmodium. La febbre, sintomo principale della malattia è dovuta alla circolazione nel sangue di elementi malarici. La mortalità per malaria severa da P. falciparum è maggiore nei bimbi viventi in focolai e età tra 6 mesi e 3 anni e si manifesta da 6 a 14 giorni dopo l'infezione. Se non trattata entro 24 ore, può evolvere e progredire in modo decisamente veloce e dare la morte in poche ore o qualche giorno.
I sintomi sono: stato comatoso, anemia severa, insufficienza renale, edema polmonare, ipoglicemia, collasso cardiocircolatorio, shock, sanguinamenti spontanei, convulsioni generalizzate ripetute.
La malaria severa, se non si adotta nessuna terapia e non si sviluppa in forme gravi, dapprima sembra guarire spontaneamente, ma poi presenta nuovi episodi di febbre che rimangono intermittenti e si protraggono per 3-4 mesi.
Tempo d'incubazione è quello che va dall'infezione con la puntura di zanzara alla comparsa dei sintomi della malaria; è variabile e dipende dalla carica infettante dei parassiti iniettati. I soggetti non-immuni hanno alta mortalità indipendentemente dall'età:
P. falciparum 6-14 giorni
P. vivax 12-17 giorni (raramente è superiore)
P. ovale 16-18 giorni
P. malariae 18-40 giorni (raramente è superiore).
Nel Rapporto 2018 dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) – appena pubblicato e riferito ai dati del 2017 - si sono avuti 219 milioni di casi di malaria in 87 Paesi con una stima di morti attestata a 435.000.
Sulla Regione africana grava il maggiore carico di casi: 92% di infezioni e 93% di decessi.
Il totale dei finanziamenti 2017 per il controllo e l'eliminazione della malaria è stato stimato a $3,1 miliardi. I contributi dei Governi di Paesi colpiti sono stati di $900 milioni, 28% del finanziamento totale.
Nel 2017, P.falciparum ha rappresentato il 99,7% dei casi di malaria valutati nella Regione africana sub-sahariana, il 62,8% nelle regioni OMS del Sud-Est asiatico, il 69% nel Mediterraneo orientale e il 71,9% nel Pacifico occidentale. P.vivax è il parassita predominante nella regione OMS delle Americhe e rappresenta il 74,1% dei casi di malaria.
In un individuo non immune, i segnali compaiono solitamente 10-15 giorni dopo la puntura. I primi sintomi - febbre, mal di testa e brividi - possono essere lievi e difficili da attribuire alla malaria. I sintomi più frequenti sviluppati nei bambini sono: anemia grave e difficoltà respiratoria (in funzione dell’acido lattico nel sangue o per malaria cerebrale).
Negli adulti, è frequente il collasso di più organi. Nel 2017, circa la metà della popolazione mondiale è stata a rischio di malaria.
Neonati, il gruppo più vulnerabile dei bambini sotto i 5 anni, le donne incinte e i pazienti con HIV / AIDS, migranti non immuni, popolazioni mobili e viaggiatori sono i soggetti più a rischio.
5 Paesi hanno rappresentato circa la metà di tutti i casi di malaria nel mondo: Nigeria (25%), Repubblica Democratica del Congo (11%), Mozambico (5%), India (4%) e Uganda (4%) e 266.000 sono stati i bambini morti sotto i 5 anni, 61% dei decessi mondiali per malaria.
Esistono più di 400 diverse specie di zanzare anofele e una trentina sono i vettori più pericolosi e attaccano tra il tramonto e l'alba. L'intensità della trasmissione dipende da fattori legati alla specie, all'ospite umano e all'ambiente.
Le zanzare anofele femmine depongono nell'acqua le loro uova, nutrite con il sangue, dischiuse in larve e alla fine zanzare adulte.
Ogni specie ha il suo habitat acquatico preferito, ad esempio, foglie con acqua stagnante, pozzanghere e zone poco profonde come impronte di zoccoli di animali.
La trasmissione è più intensa nei luoghi in cui la vita della zanzara è più lunga, il parassita ha il tempo di completare il suo ciclo all'interno dell’intestino della zanzara e dove abbondano stanziamenti umani e di vertebrati da cui prelevare il sangue.
La lunga vita e l’abitudine di colpire l'uomo tipica delle specie africane è la principale ragione per cui 90% dei casi di malaria nel mondo alligna in Africa. Oltre alle condizioni climatiche, il numero e la sopravvivenza delle zanzare è legato a precipitazioni, temperatura e umidità.
Spesso la trasmissione è stagionale, con il picco durante e subito dopo il periodo delle piogge, può anche verificarsi quando le persone con scarsa immunità si spostano in aree con forte trasmissione della malaria, come rifugiati o lavoratori stagionali.
L'immunità umana anche se parziale, sviluppata in anni di esposizione riduce il rischio di degenerazione in malattia grave, pur restando elevato per le fasce infantili e dei neonati. La prima raccomandazione dell’OMS per prevenire e ridurre la trasmissione della malaria è l’impiego di zanzariere trattate con insetticida (reti ITT) e la disinfestazione interna di abitazioni, tende, capanne o case in muratura.
Nel 2017, circa la metà delle persone in Africa a rischio di malaria sono state protette da una rete ITT, rispetto al 29% nel 2010, anno di inizio del primo GMP (Global Malarian Program), anche se la copertura nel periodo 2015-17 è aumentata marginalmente.
La disinfestazione integrativa nei locali con insetticidi (IRS), una o due volte all'anno, è un ulteriore metodo molto efficace per ridurre la trasmissione del parassita. A livello globale, la protezione IRS è diminuita da un picco di 5% nel 2010 a 3% nel 2017, in tutte le regioni dell'OMS, secondo l’insetticida usato e il livello di assuefazione delle anofele.
Tra i farmaci antimalarici usati per prevenire la malaria è diffusa la chemioprofilassi. Per le donne incinte l'OMS consiglia un trattamento preventivo a intervalli con SP (sulfadossina-pirimetamina) ad ogni visita dopo il primo trimestre.
Per i neonati si raccomandano 3 dosi di terapia preventiva intervallata con SP, somministrate insieme a vaccinazioni di routine. Come ulteriore strategia di prevenzione per le aree africane sono previste somministrazioni mensili di amodiachina più SP a tutti i bambini sotto i 5 anni di età durante la stagione di trasmissione. La resistenza ai farmaci antimalarici è un problema ricorrente. La resistenza dei parassiti del P.falciparum ai medicinali degli anni '50 - '60, ha pregiudicato le campagne di controllo della malaria e i progressi nella sopravvivenza infantile.
Nel 2013, l'OMS ha lanciato un piano di emergenza alla resistenza all'artemisinina (ERAR) nella Greater Mekong Subregion (GMS). Con il progetto di eliminazione della malaria nella regione del Mekong (2015-2030), tutti i Paesi della Regione hanno sviluppato piani nazionali per l'eliminazione della malaria.
Per agire efficacemente sui focolai regionali e stagionali più attivi, l'OMS ha sottolineato la necessità di sviluppare e applicare efficaci strategie di gestione della resistenza agli insetticidi. Nell'ultimo rapporto sulla malaria, 68 Paesi hanno indicato la resistenza delle anofele ad almeno una delle 5 classi di insetticidi comunemente usati nel periodo 2010-17; tra questi, 57 hanno segnalato la resistenza a 2 o più classi di altri insetticidi.
La diagnosi precoce e il trattamento della malaria riducono la malattia e prevengono i casi mortali. Il più efficace trattamento disponibile contro il P. falciparum, è la terapia a base di artemisinina (ACT) previo test diagnostico sul parassita (microscopia o test diagnostico rapido) prima del trattamento.
Nel 2015, più di quarant’anni dopo i suoi studi, la farmacista cinese Tu Youyou è stata insignita del premio Nobel per la medicina. lavorando su un'erba medicinale usata nella pratica tradizionale cinese per curare la malaria.
Attualmente, molti Paesi hanno deboli sistemi di controllo e non sono in grado di valutare la distribuzione e le tendenze della malattia, rendendo difficile ottimizzare le risposte e reagire alle infezioni. Allo scopo, a marzo 2018, l'OMS ha pubblicato un manuale di riferimento e guida per rafforzare i sistemi di controllo, di monitoraggio e di valutazione della malaria con criteri standard. Il progetto è guidato da 11 Paesi selezionati per l’alta densità di malaria: Burkina Faso, Camerun, Ghana, India, Mali, Repubblica Democratica del Congo, Mozambico, Niger, Nigeria, Uganda e Repubblica Unita di Tanzania.
Quando in un Paese si considera estirpata la malaria?
Risponde l’OMS: La malaria è considerata debellata quando in una definita area geografica si verifica la riduzione a zero permanente e definitiva dell'incidenza dell'infezione causata da una specifica specie di parassiti della malaria umana, come risultato di attività pianificate e congiunte. Sono necessarie misure continuative per impedire il ripristino dell’infezione.
I Paesi che hanno ottenuto almeno 3 anni consecutivi di zero casi locali di malaria, hanno diritto a richiedere la certificazione OMS per l’estinzione della malaria. Negli ultimi anni, 9 paesi sono stati certificati dal Direttore Generale dell'OMS per aver eliminato la malaria nel periodo 2007-2018: Emirati Arabi Uniti, Marocco, Turkmenistan, Armenia, Maldive, Sri Lanka, Kirghizistan, Paraguay e Uzbekistan.
Il 23 aprile 2019, momento storico, a pochi giorni dalla Giornata Mondiale contro la Malaria, l’OMS ha lanciato in Malawi l’RTS,S, il primo vaccino contro la malaria dopo un percorso iniziato nel 1987.
Con il parere scientifico positivo emesso nel 2015 dall’Agenzia europea per i farmaci, testato su migliaia di bimbi oggi l’obiettivo è di coprire circa 360.000 bambini all’anno. Il Malawi, con Ghana e Kenya, è il primo di tre paesi africani a testare la cura e si stima che dal momento della somministrazione possa proteggere circa il 40% dei bambini tra i 5 e i 17 mesi e 30% dei casi più gravi. La cura sarà disponibile per i bambini sotto i 2 anni con notevoli riduzioni di ricoveri e trasfusioni di sangue.
La ricerca ha visto la collaborazione di numerosi partner internazionali: GSK, produttore del vaccino, che donerà 10 milioni di dosi, PATH, organizzazione senza scopo di lucro, GAVI Alliance (Alleanza globale per i vaccini), Unitaid e la Fondazione Bill & Melinda Gates che ha confermato l’impegno di $2.9 miliardi seguito da un ulteriore contributo di $2 miliardi per il Global Fund per combattere malaria, tubercolosi e AIDS.
Il programma riguarderà aree con trasmissione della malaria moderata-alta, con somministrazione in 4 dosi: 3 dosi tra 5 e 9 mesi e la quarta a 2 anni.
La strategia del Global Malarian Program per il periodo 2016-2030, fornisce un quadro di tutti i Paesi endemici della malaria e fissa obiettivi molto ambiziosi ma raggiungibili: ridurre l'incidenza dei casi di malaria e dei tassi di mortalità di almeno il 90% entro il 2030, eliminare la malaria in almeno 35 Paesi entro il 2030, prevenire l’insorgere della malaria in tutti i Paesi che non hanno la malaria.
Questa strategia dell’OMS è il risultato di un processo di analisi e di consultazioni durato 2 anni e che continuerà a coinvolgere oltre 400 tecnici esperti di 70 Stati membri.
