Depressione e cardiopatia in medicina generale: una review.

Introduzione 

I disturbi della sfera affettiva e le malattie cardiovascolari sono patologie molto frequenti nei paesi industrializzati. Spesso questi tipi di patologie presentano alcuni punti di incontro che non vengono adeguatamente stimati.

Evidenze cliniche e sperimentali, infatti, suggeriscono che la depressione maggiore sia un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e che una malattia cardiovascolare, a sua volta, possa essere causa di depressione.

Non sempre, però, sono di agevole valutazione i punti di interfaccia tra la patologia psichica e quella organica, spesso talmente intersecantisi, da sfuggire ad un’esatta considerazione del problema.

Obiettivi

La nostra ricerca, nata dalla collaborazione tra il Centro di Salute Mentale e la Medicina Generale di Boves dell’ASL CN1 di Cuneo, è una review della letteratura più recente sulla relazione tra depressione e malattie cardiovascolari, che ha considerato gli studi che si sono occupati del problema “depressione” come evento successivo alla comparsa di una malattia cardiovascolare e quelli che hanno analizzato la patologia cardiovascolare come evento derivante da uno stato depressivo.

Materiali e Metodi

La nostra ricerca di fonti ha utilizzato prevalentemente MEDLINE, focalizzando l’attenzione sugli articoli pubblicati a partire dal 2000.

Studi internazionali e l’attuale orientamento di ricerca della psichiatria considerano la sintomatologia depressiva presente nelle più gravi patologie organiche (neoplasie, malattie neurologiche, malattie cerebrovascolari, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, malattie cardiovascolari), non più solo una reazione naturale ed inevitabile alla malattia od un sintomo di essa, ma anche l’espressione di una patologia autonoma che, se non riconosciuta e curata adeguatamente, può peggiorare di molto il decorso e la prognosi della malattia organica.

In realtà, spesso, questa seconda ipotesi è per lo più misconosciuta o poco valutata nella pratica clinica e il sottolivellamento dell’umore rilevabile in pazienti affetti da gravi patologie organiche viene considerato come una reazione secondaria alla malattia.

Secondo alcuni studi tale atteggiamento può condurre, a seguito di una sottovalutazione della patologia depressiva, ad una minimizzazione del disagio psicologico avvertito dal paziente, da parte del medico di medicina generale, che tende, spesso, ad una considerazione non adeguata del problema o a delegare al consulente psichiatra la prescrizione di un’appropriata terapia farmacologica.

Una ricerca della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), condotta in 15 paesi occidentali, compresa l’Italia, ha quantificato la prevalenza di un disturbo depressivo tra il 4 e il 29% dei pazienti seguiti dai medici di medicina generale.

Questo studio ha posto l’accento sull’importanza di porre diagnosi differenziale tra “depressione maggiore” e “depressione reattiva” o “sindrome mista ansioso-depressiva”, stato psicopatologico, quest’ultimo, che mostra una prevalenza nettamente più alta rispetto alla depressione maggiore, una spiccata associazione con eventi scatenanti, una scarsa correlazione con episodi depressivi maggiori anamnestici, un elevato grado di alterazione funzionale.

Da un lato è vero che più alto è il livello di compromissione dello stato di salute e di autonomia funzionale, maggiore è l’intensità con cui la depressione si manifesta.

Dall’altro, l’associazione di uno stato di salute fisica alterato con la depressione non può essere espressa con dei dati puramente statistici, che indicano che maggiore è l’esposizione a fattori di rischio (e questo, in particolare, in correlazione con l’allungamento dell’aspettativa di vita), maggiore è la possibilità di trovarsi ammalati di più malattie.

L’obsoleta considerazione della “depressione” come semplicistica reazione alla patologia organica, secondo cui la sintomatologia depressiva dovrebbe migliorare o cessare col miglioramento e la guarigione della patologia primaria, già poco applicabile in caso di patologie ad andamento cronico, è stata sostituita dall’ipotesi concettuale della “comorbidità”, in cui la depressione appare sempre più come uno dei principali fattori prognostici negativi nelle gravi malattie cardiache, anche se non risulta sempre chiaro se un precoce trattamento dei sintomi depressivi abbia un sostanziale effetto sulla prognosi della patologia cardiaca.

Il cuore è il centro delle emozioni: le emozioni dolorose “rompono” il cuore.

Un cuore fisicamente scompensato non regge alle emozioni e un cuore colpito dalle emozioni non regge agli eventi clinici negativi.
L’associazione della malattia cardiaca con la depressione è, dunque, il risultato di un complesso e articolato rapporto “bi-direzionale” di causa ed effetto.
Inoltre, e questo si verifica soprattutto nei soggetti più anziani, il “sapersi ammalato”, unito alla consapevolezza di una guarigione improbabile, favorisce la comparsa di una sintomatologia di tipo depressivo.

La relazione tra malattia cardiaca e depressione è riconosciuta nella pratica clinica e riportata in letteratura.

Studi hanno dimostrato che la depressione maggiore e quella post-infartuale aumentano il rischio di sviluppare ulteriori eventi cardiaci e la mortalità post-infarto.
Risulta di attendibile probabilità la presenza di numerosi correlati biologici comuni tra depressione e patologie cardiovascolari, e di alcune basi fisiopatologiche ed etiopatogenetiche comuni tra le due patologie, almeno per quanto riguarda il metabolismo della serotonina, che, oltre che ad avere funzione di neurotrasmettitore, è presente sulle piastrine e nei meccanismi a cascata della coagulazione.

Sono inoltre comuni l’ipertono simpatico, ed una alterazione del metabolismo lipidico, ma rimane tuttora comunque ancora da chiarire quale possa essere l’effettivo ruolo reciproco di questi fattori etiopatogenetici nello sviluppo delle due patologie.
Di fatto nel 36% dei pazienti cardiopatici si riscontrano disturbi depressivi, contro il 10- 15% circa della popolazione generale (O’Connor et al. 2000).
Sin dal 1937 Malzberg rilevava che dopo un infarto miocardico acuto si hanno sintomi depressivi nel 30-40% degli infartuati e riscontrava un’associazione tra depressione e morte cardiaca improvvisa, quantificando un tasso di mortalità per cause cardiocircolatorie ad una misura 6 volte superiore nei depressi rispetto ai controlli.

La presenza di un disturbo depressivo rappresenta un fattore di rischio per la comparsa di un evento cardiaco acuto (incidenza di sei volte superiore alla popolazione generale) e la presenza di depressione post-infartuale aumenta la mortalità nei 18 mesi dopo l’evento acuto di 3-6 volte rispetto ai pazienti non depressi. Spesso, infatti, il paziente che sviluppa un disturbo depressivo in seguito alla diagnosi di una malattia cardiovascolare, non reagisce modificando gli eventuali stili di vita dannosi che lo hanno condotto alla malattia e questa rappresenterebbe una delle cause di aumentata mortalità.

Un punto fortemente controverso rimane, però, l’efficacia del trattamento antidepressivo sulla sopravvivenza del paziente cardiopatico: dallo studio ENRICHD non risulta alcun significativo aumento della durata di vita a 29 mesi nei pazienti infartuati e depressi, trattati per depressione.
Lo studio NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey)ha riscontrato un’associazione diretta tra rischio di eventi coronarici, sia fatali che non fatali, e depressione in un gruppo di soggetti di sesso maschile.

In particolare nell’anziano cardiopatico la sintomatologia depressiva, non da considerarsi un fatto “normale” solo perché si ha a che fare con un’ età avanzata, ne può peggiorare la prognosi a causa di diversi fattori: la scarsa “compliance” al trattamento farmacologico; la modificata funzionalità del sistema autonomico, con un incremento del tono adrenergico ed un decremento del tono parasimpatico, spesso presente nella depressione, che può essere causa di aritmie e disturbi di conduzione o di una minore capacità di adeguamento del ritmo cardiaco alle esigenze funzionali; l’aumentata attivazione dell’aggregabilità piastrinica, osservata nella depressione, che può condurre ad un aumento del rischio trombotico; l’instaurarsi di uno stato pro-infiammatorio da disfunzione immunitaria.

I fenomeni emotivi, inoltre, attivano la corteccia surrenalica, con influenze negative sulla pressione arteriosa e il metabolismo.
Goldston e Baillie (2007) hanno sottolineato l’evidenza che la depressione sia di per sé un fattore di rischio per la manifestazione di un disturbo coronarico e la causa del peggioramento di una cardiopatia già stabilizzata.
Frasure-Smith e Lespérance (2006) hanno studiato un gruppo di pazienti ricoverati a seguito di un infarto del miocardio, di episodi di angina instabile, di interventi di bypass aorto-coronarico e di angioplastica coronarica. I risultati del loro studio hanno mostrato che una percentuale di pazienti compresa tra il 12 e il 20% soddisfaceva i criteri per la diagnosi di depressione maggiore. Percentuali analoghe di pazienti mostrava altri sintomi di tipo depressivo. Risulta interessante, in questo studio, l’osservazione che la depressione precedeva di molti anni lo sviluppo di una patologia cardiaca e che, quindi, come altre evidenze cliniche hanno mostrato, può essere considerata non una reazione ad un disturbo cardiaco, ma un potenziale fattore di rischio modificabile per tale tipo di malattia, al pari di altre patologie, come, ad esempio, il diabete.

Nonostante gli esatti meccanismi che spiegano il rapporto tra depressione e malattia di cuore restino per lo più sconosciuti, evidenze cliniche suggeriscono che fattori come  modificazioni nei meccanismi di regolazione del sistema nervoso autonomo, stati infiammatori sub-cronici, disfunzioni a carico del sistema endoteliale, una riduzione del livello degli acidi omega-3 insaturi, possano essere coinvolti.
Roose (2001) ha mostrato come uno stato depressivo in pazienti affetti da un disturbo cardiovascolare è un fattore di rischio significativo per l’insorgenza di un disturbo di tipo ischemico anche mortale e che i pazienti depressi mostrano un tasso più alto di morte per problemi cardiaci rispetto al gruppo di controllo di pazienti non depressi.
Anche Follath nel 2003 ha rilevato che alti livelli di sintomi depressivi, sia nella popolazione maschile che in quella femminile, sono associati ad un aumento del rischio di infarto del miocardio e ad una mortalità più elevata per un evento cardiaco acuto.

Inoltre, i pazienti che sviluppano uno stato depressivo dopo un infarto del miocardio, vanno incontro ad aritmie e nei pazienti affetti da un disturbo cardiaco cronico la depressione determina un peggioramento dello stato di funzionalità cardiaca, con una sintomatologia dolorosa più accentuata, maggiori limitazioni funzionali, un non soddisfacente recupero della qualità di vita.
Inoltre la non compliance alla terapia farmacologica è prevalente nei pazienti cardiologici depressi rispetto ai non depressi.
I possibili meccanismi pato-fisiologici che determinano le più frequenti complicazioni cardiache nei pazienti depressi non sono del tutto conosciuti, ma potrebbero in parte essere spiegati con una maggiore stimolazione simpatico-adrenergica e con un aumento dell’aggregazione piastrinica.

Questi studi applicati nella nostra pratica clinica suggeriscono che la consulenza diretta sia ospedaliera sia domiciliare dello psichiatra al paziente depresso con comorbidità medica, assume un valore formativo per i colleghi, oltre che terapeutico per il paziente, sia come indicazioni farmacologiche specifiche sia come approccio globale a questi malati, il cui trattamento necessita di specifiche conoscenze; valore formativo hanno anche discussioni di casi clinici tra psichiatri e colleghi non specialisti, sia medici di medicina generale che ospedalieri, come dimostrano le ormai numerose esperienze di psichiatria di consulenza che hanno proprio nella discussione di casi clinici in piccoli gruppi una delle modalità operative più proficue ed efficaci.

Risultati

La ricerca di review da noi condotta sul rapporto tra depressione e patologie cardiovascolari, secondo un’ottica clinico-psichiatrica, porta a definire tre prospettive:

1. Fattori psichici che influenzano condizioni mediche: la depressione viene considerata una patologia che condiziona ed influenza l’esito del disturbo organico, ossia delle patologie cardiovascolari. In questa prospettiva si possono anche includere i classici concetti appartenenti alla medicina psicosomatica, di “personalità pre-morbosa” (i cluster di personalità di tipo A e B che predisporrebbero o meno allo sviluppo di patologie coronariche). Alcune alterazioni fisiopatologiche presenti nella depressione (alterazioni del metabolismo della serotonina, ipertono simpatico) potrebbero costituire un terreno predisponente all’insorgere delle patologie cardiovascolari o comunque peggiorare l’esito di tali patologie.

2. Disturbi mentali dovuti a una condizione medica: la depressione è considerata una patologia psichica reattiva alla presenza di patologie cardiovascolari, quasi come “un sintomo” della patologia organica di base: in questa prospettiva dal miglioramento della patologia organica deriverebbe anche l’attenuazione della patologia depressiva. Naturalmente in alcuni casi di patologia organica, possono essere comunque presenti sintomi psicologici direttamente derivati dalla malattia. E’ sicuramente provato che l’incidenza di patologie depressive è più elevata nei pazienti cardiopatici rispetto alla popolazione generale.

3. Comorbidità. Le due patologie vengono considerate interdipendenti secondo varie modalità, diverse da paziente a paziente. Entrambe necessitano di adeguato trattamento in quanto sono presenti influenze reciproche che condizionano i rispettivi esiti. Sicuramente questo modello, prevalente nella maggior parte degli studi da noi esaminati, è quello che attualmente presenta le più proficue ed efficaci applicazione teoriche e cliniche.

Conclusioni

Dalla concettualizzazione della ipotesi della comorbidità tra patologie depressive e cardiovascolari, derivano almeno due conclusioni, confermate da numerosi studi di ricerca:

1. L’insorgenza, il decorso e la prognosi delle patologie cardiovascolari sono fortemente influenzati dalla concomitante presenza di patologie depressive ( Freasure-Smith, 2006).

2. Le severe patologie cardiovascolari costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi depressivi ( O’Connor et al., 2000).

Kupfer (2004), sostenendo che le malattie metaboliche associate e precedenti le patologie cardiovascolari costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di patologie depressive, ha proposto, in via teorica, l’uso “preventivo” degli antidepressivi in ampie fasce di popolazione a rischio.

Il riconoscimento ed il trattamento dei disturbi psichici da parte del medico di medicina generale (mmg) è divenuto negli ultimi anni uno dei principali argomenti di ricerca e di approfondimento teorico e pratico per la Psichiatria e la Medicina Pubblica, principalmente per le ormai chiare e definitive evidenze epidemiologiche che dimostrano che la maggior parte dei disturbi psichiatrici (il 70-90% delle patologie psichiatriche nella popolazione generale) è trattata dai medici di base e che i disturbi psichiatrici rappresentano una percentuale consistente delle patologie trattate dai medici di medicina generale (20-40%).
Particolare attenzione si è posta sui disturbi ansioso-depressivi, per la loro maggiore prevalenza ed incidenza tra tutti i disturbi psichici.

Uno studio italiano (SUPREMA) di Balestrieri e Bellantuono ha evidenziato che:

1. Il mmg riconosce circa il 65% dei pazienti affetti da severi sintomi depressivi.

2. Se la depressione è di minore entità diminuisce la capacità di riconoscimento da parte del mmg.

3. Circa 2/3 dei pazienti riconosciuti depressi dal mmg non sono trattati.

Un altro dato empirico e clinico che è stato successivamente dimostrato è che la contemporanea presenza di severe patologie cardiovascolari interferisce col riconoscimento e col trattamento della patologia depressiva. Questo importante dato può essere spiegato secondo diversi prospettive che sono qui sintetizzate:

•Difficoltà di diagnostica differenziale tra le due patologie.

•Espressività psicopatologica particolare della sintomatologia depressiva.

•Difficoltà socio-culturali nel paziente.

•Difficoltà teorico-culturali nel medico.

•Polifarmacoterapie complesse.

•Difficoltà nella scelta della corretta terapia psichiatrica.

Dai risultati ottenuti deriva la necessità di una costante e continua formazione sia dei medici di medicina generale che degli psichiatri nel trattamento delle patologie depressive in comorbidità con patologie cardiovascolari e/o organiche, al fine di:

•Migliorare le capacità diagnostiche.

•Approfondire la formazione specifica sui trattamenti psicofarmacologici.

•Orientare il medico verso una corretta scelta di un trattamento terapeutico mirato ed efficace.

Questi obiettivi si possono raggiungere attraverso vari percorsi formativi clinico-terapeutici:

•Aggiornamenti periodici istituzionali sui trattamenti psicofarmacologici, ipotizzando la presentazione e  la discussione dei casi clinici più problematici.

•Aggiornamenti sulle polifarmacoterapie, che coinvolgano esperti di varie branche cliniche.

•Programmazione di discussioni cliniche in piccolo gruppo tra psichiatri e medici di medicina generale, secondo il modello ormai consolidato di consulenza in piccolo gruppo.

•Collaborazione ed integrazione con i servizi di psicologia clinica per affiancare un trattamento di tipo psicoterapeutico nell’ottica di una collaborazione multidisciplinare tra psichiatria, cardiologia e medicina generale.
In fieri, inoltre, la possibilità di effettuare un confronto tra i dati di letteratura ed i pazienti “reali” assistiti nel nostro territorio.

Bibliografia

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Goldston K, Baillie AJ, Depression and coronary heart disease: a review of the epidemiological evidence, explanatory mechanisms and mant approaches. Clin Psychol Rev, 2007 May 25; ( Epub ahead of print)

Frasure-Smith N, Lespérance F, Recent evidence linking coronary heart disease and depression. Can J Psychiatry, 2006 Oct; 51 (12): 730-7

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