La medicina psicosomatica: dirigere un dialogo nel frastuono fra mente e corpo. Due casi clinici.

La medicina migliore per l’uomo è l’uomo stesso. Il massimo grado di medicina è l’amore”

Paracelso

L’approccio psicosomatico differisce profondamente da quello tradizionale, anche detto della “medicina basata sulle evidenze” (Evidence Based Medicine, EBM), il quale ritiene che la malattia sia per lo più determinata da eventi, spesso esterni (infezioni, cause ambientali ecc.) oppure metabolici o genetici che hanno l’effetto di alterare il “meccanismo bio-chimico” umano.

Questo approccio, rigorosamente scientifico, dà poco o nessuno spazio alla comprensione del significato o del “senso” della malattia per l’uomo.

Inoltre, la medicina moderna, ha sviluppato sempre più una tendenza alla specializzazione degli studi e, nel tentativo di semplificare, mira a suddividere l’uomo in varie parti, separa nettamente gli aspetti fisici da quelli mentali e addirittura gli stessi aspetti fisici tra loro. È solo a partire dagli Anni ‘50 che, grazie ai lavori di Franz Alexander (1), si è fatto strada un differente orientamento di pensiero, opposto alla frammentazione specialistica, che poneva la ricomposizione dell’unità psicofisica dell’uomo. L’uomo è infatti un organismo molto complesso: emozioni e conflitti sono sì “sentimentalmente” stati d’animo, ma, al contempo, fisiologicamente, stati temporanei dei recettori, dei modulatori dell’attività orto e parasimpatica e delle citochine.

Assetto genetico, prime esperienze, eventi del presente, mente che attribuisce significati, effetti sulla chimica della psiche, comportamenti osservabili e conseguenze sul corpo sono di fatto interagenti e “complanari”.

Corpo e mente, dunque, non sono due mondi separati, come potrebbe sembrare ad un primo esame sommario e superficiale, ma sono due parti di un tutt’uno, in continua influenza reciproca.

Potremmo affermare che il potere della mente sia del 30%, quello del corpo del 70%: quando la mente si oppone direttamente al corpo, essa risulta sempre perdente perché il corpo è, comunque, più forte. La mente deve arrendersi alle esigenze corporee perché queste sono prioritarie.

Il corpo ha i suoi tempi e la mente li deve rispettare.

D’altro canto, la relazione fra ciò che indichiamo come "corpo" e ciò che denominiamo "mente", attraversa tutta la storia della Psicoanalisi, permeandola, a partire dalle prime fasi dello sviluppo infantile e dalla relazione madre-bambino. Possiamo riferirci, in questa sede al modello di A. Ferrari dell'"Oggetto Originario Concreto" (OOC) e dell' "Eclissi del corpo" che ha il vantaggio di aiutarci a mantenere l'accezione metaforica nel trattare fenomeni mentali e fenomeni corporei.
Il modello dell'Oggetto Originario Concreto (OOC), comincia a delinearsi nel 1982 secondo una premessa : "La nostra ipotesi presuppone che la ricerca psicoanalitica sulle modalità di funzionamento mentale debba essere collocata in un contesto biologico ed etologico" (Ferrari, 1982,p.18). (2)
Dal punto di vista neurofisiologico, nessuna attività mentale superiore è possibile in assenza di una continua e adeguata afferenza di stimoli dal corpo e dal mondo esterno e, specie nei primi anni di vita, da complessi segnali cognitivi ed emotivi provenienti dalle cure materne, che non possono prescindere, a loro volta, dai codici e dalle rappresentazioni dell'ordine familiare e sociale al quale appartiene.
"Usiamo la parola Oggetto riferendoci al corpo del bambino che diviene poi oggetto e/o soggetto in relazione alla mente del bambino stesso.
Con il termine Originario evochiamo la diversità originaria e originale che ogni individuo presenta alla nascita...
Con il termine Concreto evochiamo la concretezza dell'Oggetto, dalle cui caratteristiche fisiche il bambino svilupperà la propria mente" (Ferrari, 1992, p.43). Il corpo è, in quest’ottica, elemento attivo e generatore di esperienze attraverso le quali si costituisce il nucleo dell'identità specifica di ogni essere. Esso è anche una realtà presente durante tutto il corso della vita sulla quale poggia la continuità del sé; la vitalità e la creatività da opporre alle “esperienze” depressive alle quali si è esposti.
"L'OOC è a questi livelli un insieme corpo-mente in cui le sensazioni fisiche rappresentano il punto di partenza, in modo che, per il neonato, toccare è parte del sentire e quindi del 'pensare'." (Ferrari 1992, p.56)
L’OOC rappresenta quell'identità che il bambino possiede già alla nascita, dunque precedente alle relazioni oggettuali della Mahler (3), ma che ha la potenzialità di sviluppare un Sé più complesso, in presenza di una figura materna adeguata e di un ambiente sociale consono.

L'eclisse dell'OOC, di cui parla Ferrari, si verifica gradualmente man mano che la mente mette in ombra la fisicità e la dimensione mentale si pone sempre più come soggetto nei confronti di un corpo che assume le connotazioni di un oggetto. Ciò è essenziale per un buon equilibrio ed è osservabile durante l'adolescenza, fase in cui molti sconvolgimenti derivano dal riproporsi in modo prorompente di una realtà corporea che si era mantenuta “silenziosa” rispetto alla vita mentale e di relazione.
Tornando alle “esigenze” del corpo, spesso gli si nega il dovuto riposo e ci si costringe a ritmi stressanti: ciò corrisponde ad una dichiarazione di guerra dall’esito scontato. E’ evidente il grande successo delle tecniche di rilassamento, che si pongono come “mediatori di pace” tra le due parti.

Nella visione psicosomatica è l’essere umano a partire dalla sua “anima” e dal suo vissuto emotivo ad ammalarsi, ovvero a perdere temporaneamente o cronicamente lo stato di equilibrio e di unità con se stesso e con il resto del mondo. Infatti il presupposto fondamentale della medicina psicosomatica è che l’uomo non sia considerato come una “macchina”, ma come un tutto unitario, dove la malattia si manifesta a livello organico come sintomo e a livello psicologico come disagio e che presta attenzione non solo alla manifestazione fisiologica della malattia, ma anche all’aspetto emotivo che l’accompagna. Questo è sostenuto recentemente dal noto filosofo e psicoterapeuta Umberto Galimberti (4). Si parla a tal proposito di visione olistico-integrata dell’uomo (dal greco olos che significa “tutto, intero”), secondo cui la cura della malattia deve tenere conto del “messaggio contenuto nel sintomo” senza quindi cercare di eliminarlo, di abolirlo, ma interpretandolo e cercando di rendere cosciente il paziente del suo significato. Il sintomo è, in questo senso, veicolo di significati, è una sorta di rebus, da un lato quasi indecifrabile, dall’altro, ci offre una traccia per arrivare al problema.

Alla base di questa nuova visione della medicina moderna, vi è il presupposto che l’uomo malato nasconde nel suo corpo una storia di cui non può sopportare il significato; la malattia interviene in questo contesto partendo dal livello inconscio come costruzione simbolica di tale significato. Essa può essere vista come un linguaggio “urlato” dall’anima per renderla consapevole dei propri conflitti irrisolti: il sintomo diventa così un’opportunità di introspezione per affrontare e risolvere il problema alle sue origini emozionali ed energetiche.

Ecco, allora, il bisogno di recuperare la storia che ogni malattia simbolizza: comprenderne il significato ci permette di collocarla in un nuovo contesto e in tal modo di influenzarne il decorso.

La “vecchia” anamnesi medico-infermieristica, che riporta fra i vari dati anche i segni e sintomi del paziente, va, dunque, ridisegnata contestualizzando le malattie nel susseguirsi di episodi, traumi, conflitti e scelte che rappresentano la parte emozionalmente significante dell’intera vita della persona.

E l’unica condizione perché l’anamnesi e l’accertamento possano divenire narrazione è l’ascolto.

L’anamnesi deve dare spazio al paziente e al suo modo di raccontare i suoi problemi. “Ascolta il tuo paziente, ti dirà la sua malattia”, sosteneva M. Balint (5). Molto spesso il racconto del malato si rivela prezioso, portando alla luce quegli aspetti che possono aiutare il medico e l’infermiere ad interpretare il quadro clinico che il paziente offre come espressione della sua sofferenza psichica, degna di ricevere altrettanta attenzione di quella che viene riservata al corpo. Guarire significa diventare più consapevoli della propria interezza, nel bene e nel male, comprendere pienamente il senso profondo della malattia e dunque, necessariamente, cambiare e crescere.

In una delle sue ultime interviste prima di morire, Tiziano Terzani si racconta: “Un tumore? Ne ho vari, un po’ di qua, un po’ di là. Ma la cosa divertente è che ci convivo da sette anni, io e quelli siamo una cosa sola. Sarebbe stupido pensare: loro ammazzano me, io ammazzo loro. Ce ne andiamo insieme perché siamo cresciuti insieme”.

In una così diversa visione della medicina, per il terapeuta è necessario arricchire le già acquisite competenze professionali con abilità relazionali: l’approccio psicosomatico, infatti, con qualsiasi tipo di paziente si instauri e in qualsiasi forma di intervento si manifesti, è principalmente basato sulla relazione interpersonale. Si tratta di integrare le competenze professionali del “sapere” e del “saper fare” con le competenze dell’intelligenza emotiva e del “saper essere”.

A questo punto, tutti i pazienti potrebbero essere considerati psicosomatici? Massimo Biondi, noto psichiatra dell’Università La Sapienza di Roma, sostiene che ciò non è propriamente corretto. Ci sono infatti anche casi che di psicosomatico hanno poco o nulla. Il corpo-materia si può alterare anche per problemi puramente “biologici” e in questi casi la mente e le emozioni hanno un ruolo più marginale nell’eziopatogenesi, per quanto possano essere importanti nel decorso della malattia, nella motivazione alle cure e nella risposta alle terapie. L’approccio più intelligente e funzionale sarebbe, di fronte ad un paziente che soffre, valutare caso per caso e non procedere per categorie, chiedendosi di volta in volta quanto di psicosomatico c’è in quella sintomatologia.

Il termine “psicosomatico” è stato usato per la prima volta nel 1818 da Heinroth che però non considerava le malattie psichiche e fisiche in senso psicodinamico, bensì come risultato della “colpa” dell’uomo. Alla Psicoanalisi si deve il maggior contributo alla nascita della psicosomatica da quando Freud introduce la nozione di “inconscio” nella scienza medica, riconoscendo nell’organismo il luogo dove riposano i processi psichici. Freud ricorda come tutto lo psichico si sviluppi in costante riferimento all’esperienza somatica. Per arrivare alla “medicina psicosomatica” con connotazione psicodinamica bisognerà attendere fino al 1922 quando Felix Deutsch, un allievo di Freud, cominciò a sostenere che era possibile trovare processi psico-somatici anche in malattie caratterizzate non solo da disturbi funzionali, ma anche materiali e organici. Alexander (1), parlava di “specificità di conflitto”: come il riso è la risposta alla gioia e il pianto al dolore, così l’ipertensione lo è alla collera e alla paura, l’ipersecrezione gastrica all’emergenza, l’asma all’impulso inconscio e represso di gridare per chiedere l’aiuto della madre e così via. Secondo Alexander le malattie psicosomatiche derivano da innervazioni anomale, legate ad un’alterata distribuzione del sistema neurovegetativo il quale induce alla “lotta” o alla “fuga” in condizioni conflittuali o durante il riposo. Così, in condizioni di atteggiamenti cronici di rivalità, ostilità o aggressività, il sistema noradrenergico subisce la pressione e la conseguente eccitazione scaturita da emozioni represse, aggressività e competitività. Se le tendenze di “attacco o fuga” sono bloccate, lo sconvolgimento neurovegetativo rischia di cronicizzare in un disagio psicosomatico. In pratica Alexander sostiene che stati emozionali conflittuali siano implicati nell’eziopatogenesi di varie malattie attraverso la mediazione del sistema neurovegetativo.

La malattia psicosomatica possiede quattro caratteristiche fondamentali:

1. vulnerabilità nevrotica: un evento traumatizzante può provocare una psicosomatosi solo perché esso evoca un trauma primario relegato nell’infanzia. Ad esempio un licenziamento può provocare un’ulcera solo in soggetti che hanno già vissuto il dramma dell’abbandono di una figura chiave rassicurante. Per rispondere a un concetto espresso da Flescher, “la psiche è come un cristallo che, se percosso, si sfalda in frammenti secondo piani conformi alla sua struttura e lungo incrinature già esistenti”;
2. cronicizzazione: sia dello stimolo emotivo che della risposta organica;
3. eziologia plurifattoriale: ovvero l’approfondimento del motivo per cui alcuni eventi o processi si verificano o persino delle ragioni che si nascondono dietro determinati avvenimenti;
4. somatizzazione: ossia il passaggio, come aveva detto Freud, dallo psichico al somatico.

Attualmente in Italia non esiste uno specialista della medicina psicosomatica ma, come sostiene la fondatrice della Metamedicina Claudia Rainville, “Ogni medico, infermiere o professionista della salute può intraprendere liberamente questo orientamento nella sua pratica clinico-assistenziale quotidiana come valore aggiunto alla propria professione”. (6).

In ambito psichiatrico sono numerosi i disturbi psichici con possibile presentazione fisica. Depressione, ansia, riduzione dell’appetito, del desiderio sessuale, senso di fatica, astenia, dolorabilità, possono essere sintomi di un sottostante disturbo depressivo. Pollachiuria, palpitazioni, tremori, tensione muscolare, dispnea, nodo alla gola, sensazioni di svenimento, senso di vertigine e sbandamento sono invece tipici sintomi fisici di un disturbo d’ansia. Esistono poi dei disturbi come l’anemia, o più raramente la porfiria, in cui il malato presenta un sintomo in apparenza psichiatrico, ma in realtà questo maschera una sottostante patologia somatica.

Una seconda possibilità è che vi siano sintomi somatici che suggeriscono una qualche malattia medica senza però corrispondere ad una diagnosi precisa. Parliamo in questi casi di disturbi somatoformi oppure di disturbi di conversione.

Nei disturbi somatoformi il paziente presenta una lunga storia polisintomatica con una combinazione di sintomi multipli, dolorosi, gastrointestinali, respiratori (la “sindrome di Briquet”), senza una diagnosi specifica. I sintomi non sono sotto controllo volontario.

La caratteristica principale del disturbo da somatizzazione, invece, è un insieme di ricorrenti lamentele fisiche, in particolare dolore e sintomi gastrointestinali, sessuali e neurologici che si manifestano per anni e che portano la persona al continuo consulto di specialisti e, in alcuni casi, al trattamento medico, spesso ignorando che la natura e soprattutto la risoluzione del problema sono di tipo psicologico. La persona affetta da disturbo da somatizzazione percepisce e descrive i propri sintomi in maniera esagerata, consulta di continuo, e a volte contemporaneamente, molteplici medici. La sintomatologia viene vissuta e riferita in modo enfatico, drammatico, ed il racconto appare vago, impreciso, disorganizzato e incoerente. La descrizione è spesso confusa, ad esempio vi è uno scambio temporale tra i sintomi passati e i sintomi presenti. Nell’ipocondria la persona manifesta ansia e paura derivanti dalla convinzione di avere qualcosa di doloroso o di poterlo magari contrarre in futuro mentre nel disturbo da somatizzazione il sintomo è una condizione realmente percepita dalla persona.

Alcuni stati emozionali cronici, tipici di certe personalità, si accompagnano più frequentemente a certe malattie psicosomatiche a causa dell’attivazione ripetuta di pattern psicofisiologici di risposta allo stress: impazienza, iperattività, ostilità, incapacità a rilassarsi, sono ad esempio più comuni nei pazienti affetti da coronaropatia.

Gli stili di coping (to cope = affrontare) indicano le modalità psicologiche e comportamentali individuali nell’affrontare la condizione di malattia. Questo è il caso di pazienti infartuati che negano la malattia, giovani con diabete insulino-dipendente che hanno reazioni impulsive di rigetto o che seguono la terapia in maniera irregolare, pazienti che reagiscono aggressivamente verso i medici o gli infermieri oppure rifiutano o ritardano in modo non razionale i trattamenti. Le caratteristiche di personalità di ognuno di noi, dunque, rappresentano importanti mediatori per un adeguato adattamento allo stato di malattia oltre che alla sua risoluzione. La presenza di effetti fisiologici dovuti a reazioni di stress attraverso la mediazione limbico-ipotalamica rappresentano molto spesso la causa scatenante di un disturbo psicosomatico: influenzano a loro volta molti peptidi e ormoni oltre che il sistema orto-parasimpatico e quello immunitario attraverso fenomeni di neuroimmunomodulazione.

Quando muore una persona cara (ma anche nell’elaborazione di lutti dovuti all’abbandono, per la fine di una relazione sentimentale significativa) si può instaurare un quadro di immunodepressione protratta per molte settimane, stati estremi di angoscia e conflitto producono condizioni di instabilità elettrica cardiaca, con aumento del rischio di fibrillazione ventricolare fino ad aritmie letali. Le evidenze scientifiche più recenti affermano che il principale fattore responsabile dell’insorgenza di un disturbo psicosomatico sia lo stress e la frustrazione protratta, al secondo posto il lutto non elaborato. Lo stress cronico, in particolar modo, sarebbe il principale evento implicato nella genesi dei cambiamenti omeostatici descritti in precedenza, come si evince dalla figura 1.

Figura 1: Concetti attuali sulla sindrome da stress. Alcuni effetti sono immediati, come la reazione di “attacco o fuga” mediata dal simpatico mentre altri sono più a lungo termine, come gli effetti ormonali. (su gentile concessione di © Elsevier Srl e Medikey - Edra Spa)

Nella pratica clinico-assistenziale spesso i medici e gli infermieri s’imbattono in pazienti che presentano sintomi o disturbi che vengono definiti genericamente “psicosomatici” e che possono interessare vari organi e apparati, più comunemente quello gastroenterico, cardiocircolatorio, muscolare, osteoarticolare, cutaneo e respiratorio.

Alcuni disturbi, con il tempo, possono addirittura alterare la morfologia e la funzionalità di organi e sistemi e aumentare la vulnerabilità a varie malattie somatiche (studi sperimentali effettuati sui topi hanno documentato questo meccanismo ad esempio per l’ulcera peptica, l’ipertensione essenziale e per alcune neoplasie).

Nel DSM 5 (7), l’ultima edizione del Manuale Diagnostico dei Disturbi Mentali, l’ampia gamma della psicosomatica ha assunto denominazioni diverse.

Si parla  di “disturbi da sintomi somatici e correlati”, che comprendono i Disturbi da Sintomi Somatici, il Disturbo d’Ansia di malattia, il Disturbo da Conversione, il Disturbo da Simulazione.

La Terapia

Per quanto riguarda il trattamento del disturbo di origine psicosomatica le attuali linee guida internazionali suggeriscono l’utilizzo di vari approcci terapeutici fra cui il counseling, la psicoterapia (soprattutto quella ad orientamento cognitivo-comportamentale), le tecniche di rilassamento e la meditazione. Il consiglio più audace che il medico, l’infermiere o il terapeuta dovrebbe dare al paziente rimane sempre e comunque quello di imparare ad ascoltare il proprio corpo. Per fare questo la persona può ad esempio approcciarsi alla Metamedicina, come già accennato. E’ interessante, in questo senso, lo studio etimologico: Meta in greco significa “andare oltre, al di là”, mentre in lingua Pali lo stesso termine significa “compassione”. Queste due diverse origini traducono alla perfezione la natura della Metamedicina che vuole essere una medicina compassionevole, che va al di là della consapevolezza e si propone l’obiettivo di risvegliare le coscienze.

Riflettendo sulla metafora dell’iceberg, la medicina tradizionale si prende cura della parte visibile, ovvero dei sintomi, dei dolori e delle anomalie attraverso la cura degli agenti causali. La Metamedicina rivolge le sue attenzioni alla parte sommersa, cura ciò che non si vede e che spesso è assolutamente sconosciuto poiché inconsapevole e racchiuso nella memoria emotiva. Gastroenteriti, coliti, mal di testa, mal di schiena, ansia, acne e dermatiti sono dunque solo alcuni dei segnali che il nostro corpo può inviarci in periodi particolari della nostra vita. Quando ciò accade la prima cosa da fare è ascoltare il messaggio che molto spesso interviene come vero e proprio “campanello d’allarme” per avvertirci che qualcosa che stiamo facendo, oppure pensando, in realtà non è in sintonia con noi stessi. Insomma, ci indica di modificare qualcosa oppure di cambiare rotta. La cosa da non fare, di contro, è quella di ignorare il segnale come se nulla fosse. Imparare a sviluppare la capacità di percepire, osservare e assecondare quanto il corpo ci invia, porterà con il tempo alla remissione dei sintomi oltre che ad un cambiamento vero e profondo della nostra esistenza.

I Casi Clinici

Roberto ha 23 anni ed ha sempre cantato. E’ stata la sua grande passione sin da piccolo. E’ entrato a far parte di una band di professionisti e per anni quello è stato il suo lavoro. Ad un certo punto opta per una scelta diversa, incamminandosi ad intraprendere un altro percorso, che pure inizia ad amare sin da subito. Ma di lì a poco i primi sintomi: un nodo alla gola, o meglio, una sensazione di peso alla gabbia toracica e difficoltà nella respirazione, proprio a livello del diaframma. I vari esami diagnostici effettuati per escludere una patologia organica, danno tutti esito negativo. Dopo un percorso di psicoterapia ha la conferma di quanto sospettava: l’interruzione del canto lo aveva “colpito” nel corpo, proprio in quel muscolo che più si utilizza per cantare, facendo in modo che egli iniziasse ad avvertire quella mancanza psicologica a livello fisico.

Rosa ha 35 anni. Si è sposata tardi e rimane ben presto incinta. La villocentesi mette però in evidenza nel feto una Trisomia 21. Decide di interrompere la gravidanza non senza sensi di colpa. Inizialmente l’elaborazione del lutto per quel figlio mai arrivato sembra procedere bene, poi inizia a comparire una sintomatologia pruriginosa a livello inguinale. Le viene diagnosticata una Psoriasi inversa: la scelta dell’organo, come espressione corporea del conflitto, anche in questo caso non è casuale: proprio quella zona, la più vicina all’apparato genitale, diventa sede di sofferenza.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

1. Alexander, Franz: Medicina psicosomatica ; Firenze, Editrice Universitaria, 1951
2. Ferrari A.B., L'eclissi del corpo. Una ipotesi psicoanalitica, ed. Borla, Roma 1992.
3. Mahler, M.S., McDevitt J., (1981) "Thoughts on the emergence of the sense of self, with    particular emphasis on the body self" J. Amer. Psychoanal. Assn., 30:827, 1982
4. Galimberti, U. Il corpo Feltrinelli Editore, Milano 1983
5. Balint M., Medico, paziente e malattia. Feltrinelli, Milano, 1990
6. Rainville C., Metamedicina – ogni simbolo è un messaggio. Torino: edizioni Amrita;    2000
7. A.P.A., DSM 5, Milano, Raffaello Cortina Editore, 2014

 Anna Maria Pacilli                        Simone Quagliata