Psicofarmacoterapia e contesti non convenzionali: uno sguardo clinico.

 

“Il paesaggio brulica di significanti e rinvia alla cultura degli uomini, alla traccia della loro presenza, della loro storia che il nostro inconscio ignora dandogli un concetto di natura. La visione del paesaggio che si ammira da questo luogo terminale è la metafora dell’universo e il riflesso dell’immagine del corpo”.                                                                                                   

                                                                            Paul Cézanne          

 

Attraverso l’analisi di un caso clinico seguito presso l’ambulatorio del Centro di Salute Mentale e le evidenze scientifiche più recenti, mi propongo di analizzare l’influenza dei nuovi psicofarmaci sulla qualità di vita dei nostri pazienti e l’importanza del loro utilizzo in un contesto riabilitativo “naturale”.

 

Il frammento di una storia clinica

Marco ha vent’anni. Giunge in ambulatorio la prima volta nel marzo del 2005, accompagnato dalla madre.

Lo sguardo è smarrito, come se avesse paura.

Appare orientato temporo-spazialmente, accessibile al colloquio, anche se a tratti si mostra reticente. Spesso risponde a monosillabi alle domande postegli.

Durante il primo colloquio, condotto in parte in presenza della madre, è spesso la voce di quest’ultima che prende il sopravvento su quella più flebile di Marco e racconta alcuni episodi di vita del figlio.

Marco è unicogenito. E’ nato a termine, la gravidanza ha avuto un decorso regolare, è stato allattato al seno per poco tempo, perché, racconta la madre, “latte ne avevo, ma piangevo sempre mentre allattavo e allora i medici hanno deciso di non lasciarmi più il bimbo al seno e di passare all’allattamento artificiale”.

Si apprende poi che la mamma di Marco è in trattamento per un disturbo distimico e che i sintomi più importanti concernenti il versante depressivo sono iniziati non nel post-partum ma solo dopo i trent’anni.

I genitori di Marco si sono separati quando egli aveva quattro anni. La madre riferisce di una infanzia per Marco difficile e di una vita familiare dolorosa. Il marito abusava spesso di alcool, arrivando anche a picchiarla, presente il bambino, e per questo tra di loro c’erano discussioni e molte incomprensioni.

Poco dopo la separazione, la donna intraprese una nuova relazione sentimentale con un uomo che, per motivi di lavoro, cambiava spesso sede. Lei lo seguiva e ovviamente anche Marco era costretto a cambiare paese e abitazione.

Questi continui spostamenti si verificarono durante la frequenza di Marco delle scuole elementari, gli inevitabili cambiamenti di compagni e di insegnati provocarono l’instaurarsi di un progressivo atteggiamento di intolleranza verso l’ambiente scolastico, verso lo studio e nei confronti delle regole della scuola.

Intanto anche questa seconda relazione sentimentale andò verso un fallimento. Ben presto la madre di Marco si accorse che anche il nuovo compagno abusava di sostanze alcoliche e in qualche occasione si dimostrò manesco nei suoi confronti.

Marco, che era sempre stato un bambino abbastanza socievole, iniziò pian piano a chiudersi in sé, ad avere pochi interessi, a giocare sempre nella stessa stanza e sempre, ripetitivamente, con gli stessi giocattoli. Accompagnato per una visita ad un neuropsichiatria infantile venne fatta  diagnosi di “autismo”.

Dopo la licenza media Marco ha frequentato per un paio d’anni la scuola per geometri, sembra per volere del padre. Il ragazzo non mostrò particolare interesse per gli studi e iniziò anche a fare uso di sostanze come la cannabis che ha continuato ad usare fino a qualche anno fa.

Negli ultimi anni Marco aveva anche svolto lavori saltuari, in quanto, nonostante si impegnasse abbastanza in quello che faceva, le dispercezioni di tipo uditivo e visivo lo costringevano a licenziarsi.

Le dispercezioni visive, ancora a volte presenti, sono rappresentate da volti minacciosi e deformi, spesso colorati di rosso, che gli si parano davanti agli occhi, provocandogli una notevole quota d’angoscia. A volte i visi che vede sono neoformati, altre si sovrappongono a figure già esistenti che si trasformano allorquando Marco le guarda, deformandosi e tingendosi di rosso.

Questo succede quando il ragazzo si trova in luoghi che non conosce, mentre ciò che gli è noto di solito, ma non sempre, non gli provoca angoscia.

Una volta Marco ha raccontato di aver individuato in un volto quello della madre che, completamente rossa in viso, sembrava deriderlo. Alla vista di questa scena, egli istintivamente iniziò a piangere a dirotto.

Tali dispercezioni sono quasi sempre sufficientemente criticate dal soggetto, e gli provocano ansia e una lieve deflessione dell’umore.

Le dispercezioni di tipo uditivo, invece, sono rappresentate da voci commentanti i suoi gesti, alcune volte non ben definite ma descritte come un’ “eco del pensiero”. Queste voci, racconta Marco, a volte gli giungono dagli apparecchi televisivi, durante le trasmissioni in cui è convinto che si parli di lui, per cui egli è costretto a fare “zapping” velocemente per non udirle.

Preso in carico da diversi specialisti Marco è stato sottoposto a vari tipi di terapia neurolettica. In un primo tempo ha assunto aloperidolo per via orale, con scarsa compliance alla terapia, a causa di una riferita ipersedazione.

Successivamente lo stesso farmaco è stato somministrato mensilmente nella formulazione “depot”, con la spiacevole comparsa di molti effetti collaterali concernenti la sfera extrapiramidale (acatisia e discinesie tardive), resistenti all’associazione di anticolinergici.

Nell’ultimo periodo Marco aveva cominciato a praticare il risperidone a rilascio prolungato, a somministrazione quindicinale, in dosaggi gradualmente crescenti, con un discreto compenso non solo dal punto di vista della sintomatologia “positiva” (allucinazioni, furto ed inserzione del pensiero), ma anche di quella “negativa” (ritiro sociale, abulia, apatia).

Purtroppo, dopo qualche somministrazione del farmaco, i controlli ematochimici hanno segnalato un notevole incremento della prolattina. I valori riscontrati non sono diminuiti con la diminuzione del dosaggio del farmaco e Marco non ha accettato di assumere la cabergolina, farmaco impiegato in questi casi per favorire la diminuzione dei livelli di prolattina.

Nel frattempo, Marco ha iniziato una borsa lavoro ed è stato realizzato il progetto di inserirlo in uno dei nostri gruppi-appartamento, dietro richiesta sua e della madre, la quale ha riferito l’intollerabilità per il suo stato psicofisico dei problemi di Marco. Il rapporto con il padre naturale attualmente si basa esclusivamente su un sostegno di tipo economico, mentre l’uomo si disinteressa emotivamente del figlio.

Come detto le difficoltà relazionali del ragazzo hanno portato al suo inserimento in un “gruppo-appartamento”. Questo gli ha consentito un’apertura verso l’esterno, mentre il quadro psicopatologico è migliorato ulteriormente grazie all’utilizzo dell’aripriprazolo, un neurolettico che ha consentito un mantenimento del benessere psicologico, senza la comparsa dei fastidiosi effetti collaterali prima ricordati.

Marco ora sta decisamente meglio.

Il miglioramento più sorprendente concerne le capacità di socializzazione che Marco non era mai riuscito a sviluppare completamente. La terapia farmacologica ha sicuramente contribuito a tale evoluzione, ma la svolta si è avuta con l’inserimento di Marco nel gruppo “montagna-terapia”.

Marco in alcuni momenti, aveva un vero e proprio timore degli altri: il contatto fisico con la gente, soprattutto estranea, lo disturbava al punto da procurargli degli attacchi “simil-panico”, che miglioravano solo parzialmente con l’utilizzo di farmaci benzodiazepinici.

Per questo motivo, Marco tendeva il più delle volte ad evitare il contatto interpersonale e ogni forma di relazione sociale per chiudersi sempre più in se stesso. Aveva costruito una vera e propria corazza difensiva per il suo fragile Sé nei confronti degli altri.

Negli ultimi tempi Marco era notevolmente aumentato di peso e questo non per l’utilizzo dei neurolettici di prima generazione, di solito responsabili di tale effetto collaterale: Marco, in realtà li aveva già sospesi da tempo. Un’osservazione più approfondita, resa possibile da colloqui di sostegno ad orientamento psicodinamico, ha consentito di capire che Marco provava un piacere anomalo nell’alimentarsi in modo esagerato ed incongruo: il ventre che lievitava contribuiva ad accrescere la barriera tra sé e gli altri.

Il suo inserimento nel gruppo montagna-terapia è stato motivato da più fattori: necessità di migliorare la sintomatologia negativa, favorire la risocializzazione e, non da ultimo, necessità di svolgere un’attività fisica.

Il miglioramento di Marco è stato graduale ma, nell’insieme, abbastanza veloce grazie alle buone risorse del giovane.

Il gruppo terapeutico gli ha insegnato, inizialmente, a tollerare meglio la vicinanza altrui, fino ad arrivare a comprendere che questa attività ha un miglior risultato se viene considerata un “gioco di squadra”: si fa ricorso alle proprie energie fisiche che sembrano quasi raddoppiate se associate a quelle dei compagni.

Questo progetto ha potuto trovare la sua realizzazione anche grazie all’utilizzo di una adeguata terapia neurolettica finalmente quasi scevra di effetti collaterali: Marco non ha più avvertito i tremori e l’irrequietezza motoria che non gli avrebbero consentito di utilizzare al meglio la propria forza muscolare e di trovare la giusta coordinazione dei movimenti nell’ambito del proprio corpo e in relazione agli altri.

La riabilitazione naturale, non solo “metafora” della vita quotidiana, ma anche “verifica” di ciò che si fa ogni giorno, ha aiutato Marco a non avere più paura del mondo circostante. Partendo da un gruppo omogeneo di partecipanti, in modo da “simpatizzare” con l’attività senza aver paura degli altri, Marco è stato via via inserito in gruppi sempre più eterogenei, così da abituarsi non solo alla presenza di persone sconosciute, ma anche a collaborare con loro.

Attualmente i compagni di “avventura” di Marco non sono mai sempre gli stessi, ed egli può così sperimentare il contatto con “amici” sempre nuovi e verificare, di volta in volta, le sensazioni provate.

Le “uscite” solitamente hanno successo. Le piccole crisi, talvolta ancora presenti, sono affrontate con maggiore serenità: Marco non è più solo ad affrontare i suoi problemi, ma può condividerli con il gruppo che lo sostiene e con cui si confronta, in un ambiente naturale che fornisce serenità e ritorno a valori autentici.

I farmaci non sono più i nemici che ottundono le sue capacità cognitive, ma rappresentano gli “alleati” nel contenere le piccole crisi e, quando necessario, sono sufficienti solo minimi aumenti dei dosaggi per ottenere un significativo miglioramento del quadro generale.

Ora Marco ha anche una “borsa-lavoro” presso un artigiano: l’attività lavorativa procede bene e questo, aumentando la sua autostima, contribuisce ad un ulteriore miglioramento.     

 

Psicofarmacoterapia e contesti non convenzionali

 

La psichiatria prima della legge “180”, che ha sancito la chiusura dei “manicomi” e la creazione di strutture terapeutiche alternative, dissociava la cura dei pazienti affetti da gravi psicopatologie, dalla loro riabilitazione, ritenendo che quest’ultima rivestisse il ruolo secondario di ridurre una disabilità considerata tanto grave da non poter essere in nessun modo “curabile”.

Gli psicofarmaci, invece, rivestivano un ruolo primario, non tanto per la cura del paziente, quanto per “controllarlo” e “contenerlo”, per cui, tramite una eccessiva sedazione, miravano ad evitare gesti soprattutto di tipo eteroaggressivo.

Scarso se non nullo era il ruolo della riabilitazione, che non era considerata un’attività terapeutica da associare all’utilizzo dei farmaci, ma una forma “residuale” di intervento che non poteva migliorare una disabilità data spesso per irrecuperabile.

Solo con la riforma psichiatrica si è compreso che agire fin dall’inizio su quelli che apparentemente sono gli effetti della malattia (lo svantaggio sociale), significa retroagire efficacemente e modificare le cause stesse del problema.

Tale spostamento di prospettiva ha consentito il passaggio da una psichiatria di stampo prettamente manicomiale, in cui gli aspetti sintomatici e comportamentalierano in primo piano, alla necessità di prendere in considerazione la storia e la personalità del paziente portatore del sintomo psichico, ed a rivolgere l’attenzione a come più dimensioni (sintomatologia, personalità, fattori sociali e familiari e storia personale) interagiscano tra loro nel corso del tempo.

Il “sintomo” che determina la crisi, diventa il terreno su cui si instaura una distorsione comunicativa. Quindi, sia in ambito diagnostico sia terapeutico, appare sempre evidente la necessità non di “custodire” il paziente, ma di porre in relazione il disturbo psichico con i suoi contesti di vita e con la trama di relazioni nella quale la persona è immersa.

Per limitare, allora, lo svantaggio sociale dei pazienti psichiatrici, ed avviare efficaci percorsi riabilitativi, è necessario agire in modo coerente e simultaneo su più livelli:

sulla malattia come sintomatologia clinica,
sugli effetti della malattia in termini di svantaggio psicosociale,
sugli effetti delle terapie psicofarmacologiche in termini di efficacia, di tollerabilità e di influenza sulle performance generali del paziente,
sulla qualità della vita del paziente,
sulla applicabilità di trattamenti riabilitativi specifici.

La “malattia mentale", quindi, secondo le concezioni più moderne, non viene più vista come “stigma” e rigido sistema per “etichettare” chi ne è portatore. La persona sofferente per un disturbo psichiatrico non può essere identificato come soggetto inevitabilmente ed irrimediabilmente compromesso nella propria vita cognitiva, affettiva e relazionale. La malattia mentale deve essere considerata un “fenomeno multidimensionale”, in evoluzione dinamica, in stretta connessione all'insieme e alla complessità delle interazioni a cui l'individuo partecipa nei diversi contesti e nelle diverse fasi del suo ciclo vitale.

Anche la patologia psichiatrica grave che comporta disturbi cognitivi (memoria e attenzione), coinvolgenti anche altri meccanismi implicati nell’elaborazione dell’informazione e nella formulazione ed attuazione di comportamenti motivati, può trovare forme di adeguatezza al contesto e modi validi di sperimentare una positiva qualità della vita.

Il primitivo concetto di impoverimento/perdita, inteso quasi come esito di una patologia biologica presunta o accertata, si è stemperato in un’idea, oggi più attuale, secondo Spivak (1 ), di “cronicità” come raggiungimento da parte del paziente di un equilibrio, seppur patologico, tendente a proteggerlo da una disintegrazione del Sé.

Tale equilibrio, però, non consente di per sé, senza adeguati trattamenti terapeutici e riabilitativi, il mantenimento di una buona qualità di vita da parte dei pazienti.

Il confronto tra individui affetti da patologie di tipo schizofrenico e patologie di tipo organico, ha permesso di evidenziare una peggiore qualità di vita nei pazienti psicotici, soprattutto se la diagnosi di psicosi è datata di parecchi anni.

Inoltre, la sintomatologia negativa (abulia, astenia, ritiro sociale) è correlata ad una qualità di vita peggiore e ad una minore efficacia delle tecniche riabilitative tradizionali. L’utilizzo di psicofarmaci con pochi effetti collaterali e l’approccio integrato con una adeguata psicoterapia, migliora la qualità della vita dei pazienti.

Un trattamento farmacologico adeguato esercita una duplice influenza, da un lato nel migliorare lo stato psicofisico globale dei pazienti, dall’altro nel favorire l’applicabilità di trattamenti riabilitativi specifici, e questo si è reso possibile grazie alla scoperta di molecole dotate di una buona efficacia terapeutica, associata alla scarsa presenza di effetti collaterali.

Un trattamento a lungo termine non comprende solo la risoluzione della sintomatologia positiva e negativa, ma anche un’attenzione particolare alla qualità di vita del paziente e agli aspetti fondamentali del suo reinserimento sociale, lavorativo e relazionale.

L’introduzione nella pratica clinica dei neurolettici ha rappresentato una vera e propria rivoluzione nella gestione dei pazienti schizofrenici fino ad allora considerati “incurabili”, non solo nel controllo dei sintomi “positivi” (produttivi), ma anche nella prevenzione delle fasi di riacutizzazione del disturbo .

Accanto a questo indubbio elemento positivo, si è evidenziato anche un grave limite: il valore terapeutico di questi farmaci era fortemente limitato dagli effetti collaterali. E’ apparsa anche certa la potenziale capacità di tutti i neurolettici classici, quelli cioè di prima generazione, di indurre gravi effetti indesiderati sia di tipo neurologico (acatisia e parkinsonismo) sia di carattere generale (come ad esempio: ipotensione posturale, sedazione, iperprolattinemia, notevole aumento ponderale).

In definitiva questi farmaci si sono dimostrati utili nel controllare la sintomatologia “positiva” del paziente, ma non hanno mostrato efficacia in quella “negativa” e hanno spesso provocato effetti collaterali negativi rilevanti. Inoltre, nel lungo termine, la loro somministrazione ha favorito grosse ripercussioni sulle capacità cognitive e quindi sull’autonomia dei pazienti trattati. Tutto ciò, di conseguenza, ha reso difficile e a volte impossibile l’applicabilità di un intervento di tipo riabilitativo e psico-sociale.

La comparsa dei gravi effetti collaterali associata all’assunzione di questi farmaci non consentiva una valida “compliance” al trattamento. In effetti con il termine compliance, si indica non tanto la semplice assunzione corretta della terapia, ma l’insieme delle variabili che entrano in gioco tra curante (o équipe curante) e paziente. Per questo è l’intero trattamento che richiede una valida adesione da parte del paziente; è evidente che un farmaco poco gradito può compromettere la buona tenuta dell’intera relazione terapeutica.

Lo scopo dei primi antipsicotici era più che altro quello di “sedare” il paziente, di “contenerlo” attraverso un’azione chimica, senza preoccuparsi adeguatamente della necessità di migliorare l’adesione al trattamento, la qualità della vita, lo sviluppo delle autonomie e delle performance sociali. Il miglioramento dell’insight finiva anzi per essere a volte compromesso proprio dal blocco cognitivo indotto dal farmaco e la qualità complessiva delle performance poteva essere peggiorata da forme di depressione secondaria.

Più recentemente la ricerca nell’ambito dei disturbi psichici, in particolare delle psicosi, si è rivolta alla possibilità di coniugare l’efficacia dei farmaci alla riduzione dei possibili effetti collaterali, in modo da favorire la corretta compliance. L’obiettivo della terapia farmacologica si è spostato dalla semplice riduzione e controllo dei sintomi al miglioramento globale della vita, mediante la realizzazione dell’effetto terapeutico in associazione a un’alta tollerabilità della molecola assunta.

In altri termini l’attenzione della psicofarmacoterapia si è concentrata non solo sul miglioramento della sintomatologia ma anche sulla ricerca di molecole capaci di favorire una migliore qualità di vita e, in una prospettiva di più lungo periodo, la possibilità di raggiungere il più alto livello possibile di funzionamento sociale.

Le molecole ad azione antipsicotica, i cosiddetti “atipici”, o neurolettici di seconda generazione, Clozapina, Risperidone, Olanzapina, Ziprasidone, Quetiapina e, ancora più recentemente, gli antipsicotici di terza generazione, i cosiddetti stabilizzatori del sistema “dopamina-serotonina”, il cui prototipo è l’Aripiprazolo, si sono dimostrati in grado di controllare sia i sintomi positivi sia quelli negativi della patologia, hanno mostrato un migliore profilo di tollerabilità, non determinando effetti extrapiramidali, sia nel breve sia nel lungo termine, e offrono, dunque, nuove e importanti prospettive nella terapia dei gravi disturbi psichiatrici, migliorando di fatto anche la qualità di vita dei pazienti.

Da un punto di vista neurochimico gli antipsicotici di prima generazione esercitano la loro principale attività come antagonisti dei recettori D-2. Questo è il motivo principale del miglioramento che si osserva sull’aspetto produttivo della malattia ma, al tempo stesso, è anche la causa della comparsa dei fastidiosi effetti collaterali. Ribadiamo che questi effetti collaterali fanno vivere negativamente non solo il farmaco e la sua assunzione ma spesso anche la figura del medico prescrittore.

Inoltre, l’effetto “deliriolitico” si accompagna drammaticamente allo spegnimento della vivacità mentale del soggetto, appiattendo quelle funzioni (attenzione, memoria, riduzione della capacità di cogliere i significati), indispensabili sia per avere un buon rapporto con se stessi, sia per instaurare una valida relazione con gli altri.

Appare importante, dunque, che il farmaco, perché sia efficace, conservi una certa attivazione dopaminergica, in quanto è proprio il sistema dopaminergico a presiedere alle funzioni cognitive superiori e alle capacità pulsionali, indispensabili non solo nella relazione terapeutica, ma anche in qualsiasi rapporto umano.

A questi requisiti rispondono i neurolettici di seconda generazione e lo ziprasidone. I nuovi farmaci si differenziano dai vecchi neurolettici per:

1. ridotta affinità per il recettore dopaminergico D-2,
2. selettività per i recettori D-2 mesolimbici e mesocorticali,
3. maggiore potenza di blocco 5HT-2a rispetto al blocco D-2, responsabile dell’efficacia sulla sintomatologia negativa del disturbo e della riduzione delle effetti collaterali extrapiramidali,
4. attività agonista esercitata sui recettori 5-HT1A, responsabile dell’attività antidepressiva ed ansiolitica, del miglioramento delle funzioni cognitive e della riduzione dei sintomi extrapiramidali,
5. blocco multirecettoriale, riguardante: 5-HT3, 5-HT6, 5-HT7, adrenergici alfa1 e alfa2, Ach-M, NMDA,
6. azioni presinaptiche e recettoriali secondarie sul rilascio di DA, 5HT, Glutammato, GABA.

L’affinità per i recettori dopaminergici determina l’azione antipsicotica, mentre il blocco dei recettori alfa-noradrenergici ed istaminici H1, è responsabile dell’azione sedativa, ma anche dell’aumento del peso corporeo.

Anche l’aripiprazolo esercita un’attività antagonista sui recettori 5HT-2, a cui però si associa un’attività di agonista parziale sui recettori D-2, ossia la molecola stimola questi recettori meno della dopamina, svolgendo un’attività di antagonista in ambiente iperdopaminergico.

Si è già detto che questi processi neurotrasmettitoriali su cui agiscono i farmaci sono gli stessi coinvolti nelle funzioni cognitive (attenzione, memoria, processamento delle informazioni), che appaiono deficitarie nei pazienti affetti da psicosi; pertanto i nuovi antipsicotici variano anche la compliance al trattamento, in quanto la riduzione della sintomatologia da un lato e la scarsa comparsa di effetti collaterali dall’altro, permettono al paziente una migliore aderenza alla terapia.

Con questo non si vuole, ovviamente sostenere che i nuovi farmaci siano del tutto privi di effetti collaterali, ma che tali effetti, in linea generale, sono meglio tollerati dai pazienti. A tale riguardo si segnalano alcuni tra gli effetti negativi più frequenti e alcuni i limiti osservati nella pratica clinica:

1. gli effetti extrapiramidali risultano ridotti in tutti i neurolettici di seconda generazione, ma non nel risperidone e nell’olanzapina;
2. l’assenza di rischio di sviluppare discinesie tardive è verificato nella clozapina e nella quetiapina, ma solo probabile nell’olanzapina e non presente nel risperidone;
3. il minore sviluppo di iperprolattinemia si riscontra nella clozapina, nell’olanzapina e nella quetiapina, ma non nel risperidone;
4. l’efficacia reale nella riduzione della sintomatologia negativa si verifica con l’utilizzo della clozapina, ma solo parzialmente con gli altri neurolettici;
5. l’efficacia nei pazienti refrattari agli antipsicotici tipici risulta presente solo nella clozapina, è possibile nell’olanzapina e nella quetiapiana, ma non nel risperidone;
6. l’aumento ponderale, che a volte arriva a dei livelli di obesità medio-grave, e gli effetti metabolici (dislipidemia, iperglicemia e diabete conclamato), non si riscontrano nel risperidone e nella quetiapina, ma sono spesso presenti nella clozapina e nell’olanzapina;
7. il rischio di agranulocitosi è rilevante con l’utilizzo della clozapina e questo richiede controlli frequenti dell’ematocrito, con possibile abbandono della terapia;
8. la quetiapina, la cui titolazione deve essere lenta, per evitare il rischio di una possibile ipotensione ortostatica, presenta una probabile efficacia nel migliorare la sintomatologia depressiva, sia che essa sia parte integrante del disturbo (sintomatologia negativa), sia che si tratti di una depressione secondaria. Il risperidone, invece, nei trattamenti prolungati, potrebbe determinare un sottolivellamento del tono timico, con appiattimento affettivo, abulia, apatia, difficoltà ad attendere alle comuni attività quotidiane.

In definitiva, gli antipsicotici atipici sono meno responsabili di effetti extrapiramidali, non causano discinesie tardive, determinano una minore insorgenza di sintomi negativi iatrogeni e minori fenomeni di supersensitività.

Gli effetti collaterali che, però, possono riscontrarsi durante il trattamento (si è visto, non con tutti!) sono rappresentati da: allungamento del tratto QT (torsione di punta), aumento ponderale e disturbi metabolici (dislipidemie, iperglicemia, diabete).

Inoltre, tra le proprietà “atipiche” si rileva l’efficacia come stabilizzatori dell’umore, che rende questi nuovi farmaci utilizzabili nel disturbo bipolare, negli stati misti e nel disturbo schizoaffettivo, in monoterapia o in associazione a stabilizzanti e, a dosaggi più elevati, nel trattamento della mania “in acuto”.

L’aripiprazolo, neurolettico di terza generazione determina un miglioramento globale dello stato psicofisico del paziente, senza causare effetti collaterali di rilievo, a condizione che venga utilizzato sin dall’inizio a dosaggi medio-alti (15-30 mg), altrimenti potrebbe esercitare un effetto attivatore sulla sintomatologia.

Si ritiene importante menzionare, a tal proposito, lo studio multicentrico CHAT (Clozapine, Haloperidol, Aripiprazole, Trial), ideato dall’Università di Verona, di cui chi scrive ha fatto parte come “investigators”.

La ricerca, nata dall’osservazione che un certo numero di soggetti psicotici sono “refrattari” alla terapia neurolettica per inefficacia o per comparsa di effetti collaterali invalidanti, consiste nell’associare aripiprazolo e clozapina, clozapina e aloperidolo, in due gruppi di pazienti affetti da schizofrenia resistente.

In questi pazienti il ricorso alle politerapie antipsicotiche, ossia alla contemporanea somministrazione di due farmaci antipsicotici, è piuttosto frequente, sebbene i dati sperimentali a supporto della efficacia di tale strategia siano scarsi.

Nonostante, quindi, la politerapia antipsicotica venga considerata pratica prescrittiva di bassa qualità, poco giustificata da studi clinici controllati valutanti la sua efficacia e sicurezza, essa appare molto diffusa, esponendo potenzialmente i pazienti a maggiori rischi di effetti collaterali e di interazioni farmacodinamiche e farmacocinetiche.

Nella pratica clinica, prevale in parte ancora l’idea che una politerapia sia in grado di garantire una maggiore efficacia nel trattare i sintomi positivi. Del resto, deliri e allucinazioni e comportamenti impulsivi sono spesso considerati il focus del trattamento della schizofrenia e, più in generale, delle gravi patologie psichiatriche nella pratica clinica quotidiana.

Numerose evidenze dimostrano, però, che sono i sintomi negativi a determinare maggiori disabilità e ripercussioni sull’outcome funzionale.

Inoltre, il rischio principale della politerapia è quello di incorrere in conseguenze avverse per il paziente, che può non ricevere al momento giusto cure adeguate per il proprio quadro psicopatologico o andare incontro ad effetti collaterali altrimenti evitabili.

In questi ultimi anni si è ipotizzato che l’aripiprazolo sia in grado di svolgere un effetto sinergico alla clozapina. Da un punto di vista farmacodinamico l’associazione sembra produrre un maggiore effetto antagonistico sui recettori D-2 nell’area mesolimbica, con una ricaduta positiva in termini di efficacia antipsicotica.

Lo studio CHAT si è proposto di ottimizzare il trattamento farmacologico dei soggetti con diagnosi di schizofrenia in terapia con clozapina che, nonostante il trattamento, continuano a presentare sintomi psicotici, quali deliri, allucinazioni, disorganizzazione ideativa e concettuale, o manifestano problemi di tollerabilità.

L’obiettivo della sperimentazione è stato stabilire se il trattamento combinato con clozapina e aripiprazolo fosse vantaggioso, in termini di efficacia e tollerabilità, rispetto al trattamento combinato con clozapina e aloperidolo in soggetti che non godevano di pieno benessere dal trattamento con clozapina in monoterapia. I risultati emersi sono apparsi incoraggianti.

Contesti non convenzionali per la riabilitazione

La malattia mentale si presenta, dal punto di vista dell’integrazione psichica, sotto la forma di perdita o difetto di tale integrazione, come la scissione fra parti, dissociazione, frattura o frammentazione.

L’intervento terapeutico-riabilitativo, quindi, deve svolgere funzioni reintegratrici per chi questa integrità ha temporaneamente perduto, o favorire lo sviluppo di un’unità personale laddove essa non si sia sufficientemente costituita, favorendo la maturazione e la crescita della persona.

La riabilitazione ha, dunque, il compito di orientare i pazienti, facendo leva sui loro aspetti “sani”, lungo un difficile percorso terapeutico il cui fine è anche l’aumento dell’articolazione sociale attraverso il riapprendimento di competenze, o meglio di “comportamenti socialmente competenti”, laddove per “articolazione sociale” si intende la capacità di corrispondere in modo adeguato ed appropriato alle aspettative del contesto sociale di appartenenza, mentre per “competenze sociali” si intendono le capacità che permettono all’individuo di mettersi in relazione positiva con il mondo esterno, nell’ambito di quelli che Spivak(2) definisce “spazi vitali”: abitazione, lavoro, compagni e/o famiglia, cura personale, spazio sociale e ricreativo.

Tutto il processo si svolge in un ambito relazionale dinamico che utilizza la realtà come possibile strumento terapeutico ed è pronto a modificarsi ogniqualvolta siano mutate le esigenze del paziente e il suo relazionarsi ai propri contesti di vita, in un continuo gioco di reciproca partecipazione attiva, che tenga conto della possibilità di trovarsi a fronteggiare nuove e più complesse esigenze.

Il trattamento riabilitativo in contesti non convenzionali mira ad allargare le prospettive della riabilitazione psicosociale, svolgendosi in ambiti più ampi delle  mura di una struttura, spesso “grigie” ed impersonali.

Nell’area dei trattamenti a favore dei pazienti gravi, i progetti terapeutici non si prefiggono tanto la guarigione dalla malattia quanto il conseguimento di obiettivi importanti in senso abilitante.

Le tecniche riabilitative non convenzionali fanno uso della prospettiva assertiva e in alcuni casi fanno leva sull’aspetto ludico che non è mai da intendersi come semplice “gioco”, ma si avvale di strumenti terapeutici in continuo dinamismo che possono creare situazioni sempre inedite la cui utilizzazione è da reinventare volta per volta.

Nel rapporto con il paziente grave l’alleanza terapeutica difficilmente può essere avviata tramite un contatto di tipo verbale, ma spesso va istituita con i gesti, il contatto fisico, con atteggiamenti attivi. Tutto questo può meglio verificarsi nelle situazioni in cui è indispensabile apprendere a prendersi cura quotidianamente di se stessi, della propria persona anche per gestire i problemi concreti. Problemi che spesso creano difficoltà al paziente, lo fanno entrare in crisi o lo mettono in conflitto con gli altri.

Con la riabilitazione in contesti non convenzionali appare percorribile la possibilità di una progettualità pensata per il singolo paziente ma estendibile anche ad un contesto gruppale. Questi interventi impegnano la persona in un percorso riabilitativo adattabile alla sua organizzazione di personalità, spesso instabile, alle sue fragilità e difficoltà nei rapporti con il mondo esterno, alle sue inclinazioni e alle sue specifiche abilità. Inoltre la riabilitazione nei contesti non convenzionali, pur prevedendo delle azioni per giungere a concreti risultati, costituisce l’occasione di un’esperienza emotivamente consona al modo di reagire del paziente fornendogli la possibilità di vivere correttamente emozioni importanti.

La riabilitazione si pone come:

1. stimolo alla ripresa del contatto del proprio corpo, spesso volutamente o inconsapevolmente ignorato perché, ad esempio, ingrassato da cibi o bevande eccessivi e dalla lunga sedentarietà,
2. supporto emotivo e catalizzatore dei processi di risocializzazione: il paziente spesso riceve dall’esperienza una spinta ad uscire dall’isolamento e ad esprimersi con fiducia. La presenza dell’operatore che contiene i suoi stati d’animo spesso frustranti ed intollerabili, e la gestione di possibili manifestazioni di aggressività, gli consente, in un clima comunque di “apertura”, di ricordare il suo passato e raccontare il suo vissuto presente,
3. riattivatore delle funzioni di apprendimento e comunicazione: queste attività riabilitative sono efficaci nel contrastare gli effetti dell’istituzionalizzazione dei pazienti e superare i limiti creati dai gruppi chiusi all’interno di strutture comunitarie poco aperte al sociale.
4. attivatore  di un recupero delle funzioni sensoriali: il lavoro in contesti non convenzionali può risultare particolarmente utile nei casi di grosse difficoltà di espressione, di blocco, di chiusura al mondo esterno e nell’acquisire competenze, anche sul piano tecnico. Le attività nei contesti non convenzionali consentono di acquisire competenze nell’abbigliarsi correttamente, nell’equipaggiarsi in modo adeguato, nell’alimentarsi ed esercitarsi in vari settori e abilità, ecc.
5. attivatore dei processi di responsabilizzazione individuale: la ripartizione per ognuno dei compiti da svolgere individualmente ma anche in sinergismo con gli altri componenti del gruppo, rappresenta una “chiave” relazionale che apre il paziente all’interazione affettiva con gli altri.
6. stimolo ad accrescere, attraverso il confronto con gli altri e con l’ambiente, la conoscenza di sé e l’autostima,
7. ritorno ad una dimensione “naturale” e ludica: riporta al contatto con la natura, che anche tutti noi abbiamo perso, favorendo anche momenti di gioco e di divertimento.

In linea generale, comunque, i pazienti psicotici in cui ci sia una prevalenza di sintomatologia negativa, o che abbiano mostrato o mostrino in comorbidità, un disturbo di tipo depressivo, beneficerebbero, preferibilmente di un clima marino piuttosto che di un clima montano.

La permanenza in climi montani, a scarso contenuto di iodio, infatti, determinerebbe anche una tendenza alla patologia ipotiroidea in cui si può riscontrare un sottolivellamento del tono timico.

E’ chiaro che questi dati teorici e di sperimentazione pratica non sono sempre applicabili, in quanto, com’ è ovvio, solitamente la riabilitazione “naturale” viene effettuata nei contesti logisticamente più vicini.

La riabilitazione in contesti non convenzionali, dovunque condotta, determina un effetto benefico sul rapporto mente-corpo, spesso deficitario nei pazienti gravi.

Nella doppia relazione dell’”aver cura” dell’ambiente naturale e di “prendersi cura” di se stessi e degli altri, si esplica un’azione terapeutica capace di riportare in equilibrio le esistenze più precarie (ma anche le nostre!).

In questo ambito appare possibile, attraverso la sperimentazione di sensazioni in un clima terapeutico, la ricomposizione olistica del “mentale” e del “corporeo” nel Leib, o corpo vissuto, che li accoglie entrambi.

Un corpo che trova ristoro e “respiro” a contatto con una natura “madre”, con la quale riuscire a relazionarsi con i cinque sensi adeguatamente stimolati.

Un corpo rinnovato nelle sue funzioni vitali, non più assillato da tremori e acatisie che non favorivano la possibilità di muoversi, di coordinare i movimenti, di dosare la giusta forza muscolare, una mente non più ottenebrata dalla confusione e indebolita dalla perdita dei ricordi, con una diminuzione globale delle performance cognitive.

Questo grazie all’utilizzo dei nuovi farmaci non più “costrittori” del paziente, ma “alleati” nel prevenire o risolvere i momenti di crisi e ai quali la riabilitazione naturale, favorendo un benessere generale, migliora la compliance.

In conclusione, il lavoro riabilitativo è un’esperienza vissuta, un “luogo” dove si permette a delle persone di sperimentare esperienze globali ripetute e l’effetto di contenimento, di supporto emotivo e di pensiero che esso esercita è stato definito la “funzione ecologica del gruppo”volta a stabilire un ambiente propizio e a generare la sensazione di entrare in un terreno di cultura comune a tutto il gruppo, ove contare su rapporti di vicinanza e di sostegno, specie quando compaiano minacce al senso di sicurezza di se stesso.

Il gruppo diventa uno spazio dove sperimentare la solidarietà, la collaborazione, condividere emozioni, rendere sostenibili le paure, indagare il confine di dove si può giungere ed essere, al contempo, consolati nell’accettare l’idea che più di questo non si può fare. Almeno per oggi.

Riferimenti bibliografici:

1. Spivak M., A conceptual framework for stucturing the housing of psychiatric patients in the community. Community Ment Health J. 1974 Fall;10(3):345-50
2.  Spivak M., Ibidem