Etiologia delle Disfunzioni Sessuali Femminili.

I disturbi sessuali femminili (FSD, Female Sexual Disorders) mostrano un’eziopatogenesi multifattoriale (biologica, psicosessuale e contesto-dipendente) e multisistemica.

I fattori biologico-personali, dipendono:

a) dall’avanzare dell’età in sé, come processo di deterioramento funzionale e anatomico. Infatti le FSD aumentano progressivamente con l’età, anche se il distress causato, in studi che hanno valutato la caduta di desiderio, è inversamente correlato all’età.

Studi osservazionali, infatti, dimostrano come la caduta del desiderio nella donna aumenti con l’età. Tuttavia il distress causato dalla perdita del desiderio sarebbe massimo nelle donne più giovani, ossia in fase di perimenopausa.

b) dallo stato menopausale, in quanto la menopausa costituisce un ulteriore fattore di aumento delle FSD, oltre all’età, soprattutto se ad esso si associa la carenza di androgeni o Androgen Insufficiency Syndrome (AIS), altrimenti definita da Sands e Studd (1995), Female Androgen Deficiency Syndrome (FADS).

Questa sindrome, definita da bassi livelli di testosterone, presenta una sintomatologia caratterizzata da: perdita di desiderio sessuale e di energia vitale, scarsa assertività, perdita di peli pubici, riduzione della massa muscolare. Non è noto il livello di androgeni che definisce una deficienza e inoltre non tutte le donne con bassi livelli di testosterone libero hanno sintomi. L’integrità fisica, tra i cui fattori riveste un ruolo preminente il pavimento pelvico, in particolare il muscolo elevatore dell’ano, la cui iperattività è associata a disturbi sessuali caratterizzati da dolore e ostacolo alla penetrazione (dispareunia e vaginismo), mentre l’ipoattività diminuisce la sensibilità e il piacere durante il rapporto sessuale, è condizione necessaria, ma non sufficiente, per una sessualità soddisfacente. E’ comprovato, infatti, un rapporto positivo tra estrogeni e lubrificazione vaginale e tra androgeni, desiderio ed eccitazione centrale e periferica genitale, soprattutto dei corpi cavernosi clitorideo e bulbo vestibolare.

Il disturbo più frequentemente lamentato è la perdita del desiderio sessuale.
La prevalenza delle FSD aumenta dopo la menopausa.

La nosografia di riferimento è la Consensus Conference interdisciplinare: “The Consensus Panel on Definition and Classification of Female Sexual Dysfunction” tenutasi nel 2003, che ha aggiornato le definizioni messe a punto durante la prima Consensus tenutasi a Boston, nell’ottobre del 1998.

c) da malattie specifiche di interesse psicologico, come, ad esempio i quadri di   tipo depressivo (di cui tratterò più estesamente in altra sede), che minano il desiderio, nelle sue componenti istintuali e motivazionali.

 d) da malattie di interesse organico, come il diabete, che, con le microangiopatie e le neuropatie, condiziona la risposta di eccitazione genitale, minando anche il desiderio e l’orgasmo; l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, l’aterosclerosi, che danneggiano la componente vascolare della risposta sessuale; le malattie neurologiche (sclerosi multipla, in primis, e morbo di Parkinson, oltre che traumi spinali con paraplegia completa o parziale) che ledono le componenti neurogene della risposta sessuale, con particolare vulnerabilità delle componenti riflesse dell’orgasmo; le distrofie vulvari come l’invecchiamento genitale, con possibile complicazione di lichen sclerosus; il tono dei muscoli del pavimento pelvico (Kegel A., 1952), con l’ipertono associato alla dispareunia e l’ipotono associato all’ipoanedonia coitale e/o all’incontinenza da sforzo in fase di eccitazione); l’incontinenza urinaria da sforzo, che può causare perdite durante l’eccitazione, e da urgenza (per vescica iperattiva) che può ledere la componente orgasmica, per l’alta probabilità di un’incontinenza nel momento dell’orgasmo, in cui la contrazione del muscolo detrusore supera la resistenza del collo vescicale.
In tali casi l’inibizione sessuale è secondaria alla paura che l’episodio di incontinenza possa ripetersi.

e)   da fattori iatrogeni, secondari a:

1. Alcuni farmaci specie chemioterapici, o “antiormoni”, come il tamoxifene o gli inibitori delle aromatasi nella cura del cancro mammario.

  2.  Esiti di interventi chirurgici, come l’ovariectomia bilaterale, per la conseguente carenza di androgeni, la chirurgia per carcinomi del collo o della vulva, le colpoplastiche, specie posteriori.

  3. Conseguenze di radioterapia pelvica, per il danno vascolare e la fibrosi che interferiscono con la congestione genitale e la lubrificazione vaginale.

Nella donna risultano, inoltre, di particolare importanza i fattori relazionali: i sentimenti per il partner ed eventuali problemi di salute del partner stesso, sono i più forti fattori predittivi di come cambierà la sessualità femminile durante la menopausa, più ancora dei cambiamenti ormonali.

Menopausa e Disturbi Sessuali Femminili.

Classificazioni tra il DSM IV TR e il DSM 5.

Le “dimensioni” della funzione sessuale femminile (desiderio, eccitazione e recettività, orgasmo, risoluzione e soddisfazione) interagiscono tra di loro mediante meccanismi di feed-back positivi e negativi. La menopausa può agire sulla funzione sessuale con modalità biologiche, psichiche e relazionali.
I Disturbi Sessuali che possono “affliggere” la donna più frequentemente in età menopausale sono:

a)    Disturbi del desiderio sessuale

La perdita di desiderio sessuale è il disturbo più comune.

Il D.S.M. IV TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quarta edizione rivisitata) (A.P.A., 2000) distingue il Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo, che si caratterizza per tre criteri diagnostici:

1. Fantasie sessuali e desiderio di attività sessuale persistentemente o ricorrentemente carenti (o assenti). Il giudizio di carenza o assenza viene fatto dal clinico, tenendo conto dei fattori che influenzano il funzionamento sessuale, come l'età e il contesto di vita del soggetto. 
2. L'anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
3. La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo psichiatrico (ad eccezione di un'altra disfunzione sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

I sottotipi che si applicano alle Disfunzioni Sessuali Primarie possono indicare la natura dell’esordio della Disfunzione Sessuale: Tipo Permanente, se la disfunzione sessuale è presente fin dall’inizio dell’attività sessuale o Tipo Acquisito, se la disfunzione sessuale si sviluppa solo dopo un periodo di funzionamento normale.

Per indicare il contesto in cui la disfunzione si verifica si può distinguere il Tipo Generalizzato, se la disfunzione non è limitata a certi tipi di stimolazioni, di situazioni o di partners e il Tipo Situazionale, se la disfunzione è limitata a certi tipi di stimolazioni. Per indicare, poi, i fattori etiologici associati con la disfunzione, si può dire: dovuta a Fattori Psicologici, quando si ritiene che questi fattori abbiano un ruolo preminente nell’insorgenza, nella gravità, nell’esacerbazione o nel mantenimento di una disfunzione, e le condizioni mediche generali o delle sostanze non hanno alcun ruolo nell’etiologia della disfunzione; dovuta a Fattori Combinati, quando si ritiene che fattori psicologici abbiano un ruolo nell’insorgenza, nella gravità, nell’aggravamento, o nel mantenimento della disfunzione sessuale e che anche una condizione medica generale o l’uso di sostanze contribuiscano ma non siano sufficienti a giustificare la disfunzione. Se una condizione medica generale o l’uso di sostanze sono sufficienti a giustificare la disfunzione, si fa diagnosi di Disfunzione Sessuale dovuta ad una Condizione Medica Generale e/o di Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze.

Nel Manuale si classifica, poi, il Disturbo da Avversione Sessuale come:

Persistente o ricorrente estrema avversione ed evitamento di tutti (o quasi tutti) i contatti sessuali genitali con un partner sessuale.
L'anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo in Asse 1 (tranne un'altra disfunzione sessuale).

Il desiderio ha tre dimensioni principali: quella biologico-istintuale, quella motivazionale -affettiva e quella cognitiva.
La caduta del desiderio si esprime anche con una riduzione di sogni erotici e delle fantasie sessuali.
Non possono, inoltre, essere trascurati i fattori psicosessuali e relazionali relativi al partner, se la donna vive un contesto di coppia, data la possibilità che molti uomini, con l’avanzare dell’età, soffrano di deficit erettivi.

I Disturbi del desiderio sessuale hanno una prevalenza del 38 - 65% nelle donne in postmenopausa.

b)    Disturbi dell’eccitazione sessuale

Il D.S.M. IV TR classifica il Disturbo dell’Eccitazione Sessuale Femminile come:

1. Persistente o ricorrente incapacità di raggiungere, o di mantenere fino al completamento dell'attività sessuale, un'adeguata risposta di eccitazione sessuale con lubrificazione - tumescenza (reazione di lubrificazione -tumescenza legata all'eccitazione sessuale) 
2. L'anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali
3. La disfunzione sessuale non è meglio attribuibile ad un altro disturbo psichiatrico (ad eccezione di un'altra disfunzione sessuale) non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

La carenza di ormoni sessuali in età postmenopausale può alterare la risposta sessuale, riducendo l’eccitazione.
I disturbi possono riguardare tutti e tre i livelli dell’eccitamento:

1. centrale: la carenza di estrogeni e di androgeni può ridurre l’attività dei centri che attivano la risposta sessuale, determinare o far peggiorare disturbi dell’affettività, quali ansia e depressione, e/o disturbi del sonno.
2. periferico non-genitale : espresso soprattutto negli organi di senso. L’ipoestrogenismo può determinare alterazioni nel tatto, nell’ olfatto, nel gusto e nella secrezione salivare, che modulano la sensualità e la recettività femminile nell’intimità del rapporto di coppia.
3. genitale: la carenza estrogenica e androgenica ha un effetto determinante. La secchezza vaginale e la difficoltà di eccitazione, anche clitoridea, sono infatti i disturbi più frequentemente portati in consulenza. Gli estrogeni, infatti, sono considerati fattori favorenti per il Peptide Intestinale Vasoattivo (VIP), il neurotrasmettitore più importante nel “tradurre” il desiderio in eccitazione genitale, soprattutto a livello vaginale. Gli androgeni sono invece fattori favorenti l’ossido nitrico (NO) soprattutto a livello dei corpi cavernosi del clitoride e bulbo vestibolari.

I deficit di eccitazione possono dipendere anche da cause vascolari (fumo, aterosclerosi, alti livelli di colesterolo), neurologiche, iatrogene e correlate al dolore. Cistiti post-coitali sono, infatti, una frequente complicanza associata alla difficoltà di eccitazione sessuale, specie se la menopausa non è stata adeguatamente trattata.
I disturbi dell’eccitazione hanno una prevalenza del 30-40% delle donne sessualmente attive in postmenopausa.

Nel D.S.M. 5 (2013), i Disturbi del Desiderio e i Disturbi dell’Eccitazione, sono identificati come “Femal Sexual Interest/ Arousal Disorder”.

I Criteri Diagnostici che li caratterizzano sono:

1. Mancanza di, o significativa riduzione, dell’interesse / eccitazione sessuale, come manifestato da almeno tre dei seguenti criteri diagnostici:
   1. Assente /ridotto interesse nell’attività sessuale
   2. Assenti / ridotti pensieri o fantasie sessuali/erotiche
   3. Nessuna/ridotta iniziativa nell’attività sessuale, e tipicamente non responsività all’iniziativa del partner
   4. Assenti / ridotti eccitazione/ piacere sessuale durante l’attività sessuale in quasi tutti o tutti gli incontri sessuali (approssimativamente 75%-100%) (in identificati contesti situazionali o, se generalizzati, in tutti i contesti)
   5. I sintomi del Criterio A devono persistere per un periodo di tempo della durata minima di circa 6 mesi
   6. I sintomi del Criterio A causano un disagio clinicamente significativo nell’individuo
   7. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo mentale di tipo non sessuale o come una conseguenza di un grave distress relazionale (ad es. violenza da parte del partner) o altri significativi fattori di stress e non è attribuibile agli effetti di una sostanza o di un farmaco o ad un’altra condizione medica.

 Specificare se il disturbo è permanente, acquisito, generalizzato, situazionale, e se è lieve, moderato o grave.

C)   Disturbi dell’orgasmo

Nel D.S.M. IV TR il Disturbo dell’Orgasmo Femminile si caratterizza per:

1. Persistente o ricorrente ritardo o assenza, dell'orgasmo dopo una fase di eccitazione sessuale normale. Le donne mostrano un'ampia variabilità nel tipo o nell'intensità della stimolazione che induce l'orgasmo. La diagnosi del disturbo dell'orgasmo femminile dovrebbe basarsi sulla valutazione del clinico che la capacità di orgasmo della donna sia minore di quanto ci si aspetterebbe per età, esperienza sessuale, e adeguatezza della stimolazione sessuale ricevuta.
2. L'anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
3. La disfunzione dell'orgasmo non è meglio attribuibile ad un altro disturbo psichiatrico (ad eccezione di un'altra disfunzione sessuale) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

I disturbi dell’orgasmo in postmenopausa hanno un’etiologia dipendente da: fattori biologici (anatomici, endocrini e biochimico-disfunzionali) e psicosessuali (motivazionali, affettivi, relazionali).

Tra le cause organiche sono state messe in evidenza:

1.  Distrofie vulvari di tipo involutivo, come il lichen sclerosus,

2.  Fattori neurologici, soprattutto di carattere sensitivo, ma anche motorio: patologie a carico dell’elevatore dell’ano determinanti ipotono, possono causare inibizione dell’orgasmo per mancanza di sensibilità e inadeguata componente contrattile; l’inibizione può essere riflessa nelle condizioni di ipertono, che provochino dispareunia. Il dolore è, infatti, l’inibitore riflesso più potente dell’eccitazione.L’incontinenza da urgenza, poi, per la paura di perdere urina durante l’orgasmo, risulta essere, altresì, inibente.

3. Alcuni farmaci, in particolare gli antidepressivi triciclici e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs) possono causare una inibizione dose dipendente e reversibile dell’orgasmo.

I Disturbi dell’orgasmo hanno una prevalenza del 25-30%.

Il D.S.M. 5 nel Criterio A pone l’accento sulla marcata riduzione dell’intensità delle sensazioni orgasmiche.

d)    Disturbi sessuali caratterizzati da dolore

 Nel D.S.M. IV –TR si classifica:

Dispareunia

1. Ricorrente o persistente dolore genitale associato al rapporto sessuale in un maschio o in una femmina. 
2. L'anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
3. L'anomalia non è causata esclusivamente da vaginismo o da mancanza di lubrificazione, non è meglio attribuibile ad un altro disturbo psichiatrico (tranne un'altra disfunzione sessuale), non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

Vaginismo

1. Ricorrente o persistente spasmo involontario della muscolatura del terzo esterno della vagina, che interferisce col rapporto sessuale.
2. L'anomalia causa notevole disagio o difficoltà interpersonali.
3. L'anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo psichiatrico (per es. disturbo di somatizzazione) e non è dovuta esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale.

La dispareunia in peri e post-menopausa può essere causata da numerosi fattori, di tipo organico e psicologico e può essere classificata, da un punto di vista di localizzazione, come:

1. superficiale e mediovaginale, per cause ormonali, muscolari, infiammatorie; iatrogene; neurologiche, traumatiche; immunitarie;
2. profonda, determinata da: endometriosi e adenomiosi, malattia infiammatoria pelvica,  conseguenze iatrogene di chirurgia o radioterapia, cause muscolari.

Le cause psicologiche di dispareunia sono riconducibili a disfunzioni in altri aspetti della risposta sessuale, a problemi emotivi personali e/o relazionali, comparsi o peggiorati in concomitanza della menopausa e alle implicazioni affettive della persistenza del dolore.
La prevalenza della dispareunia varia tra il 12 e il 33%, quella del vaginismo tra lo 0.5-e l’1%.

Il vaginismo, in perimenopausa, può manifestarsi come susseguente ad un problema presente già dall’inizio della vita sessuale.
Il dolore sessuale non coitale può comparire spontaneamente durante i preliminari, specie in associazione a distrofie vulvari e/o vestiboliti vulvari e persistere dopo il rapporto sessuale, se associato a clitoralgia, specie su base neurogena.

Nel D.S.M. 5, Vaginismo e Dispareunia hanno assunto la denominazione di:

Dolore Genito-Pelvico/ Disturbo della Penetrazione

1. Persistente o ricorrente difficoltà in uno (o più) dei seguenti:
   1. Penetrazione vaginale durante il rapporto sessuale.
   2. Marcato dolore vulvovaginale o pelvico durante il rapporto sessuale o i tentativi di penetrazione.
   3. Marcata paura o ansia riguardo al dolore vulvovaginale o pelvico prima, durante o come risultato della penetrazione vaginale.
   4. Marcata tensione o spasmo dei muscoli del pavimento pelvico durante i tentativi di penetrazione vaginale.
   5. I sintomi del Criterio A persistono per una durata minima approssimativa di 6 mesi.
   6. I sintomi del Criterio A causano un disagio clinicamente significativo nell’individuo.
   7. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo mentale di tipo non sessuale o come una conseguenza di un grave distress relazionale (ad es. violenza da parte del partner) o altri significativi fattori di stress e non è attribuibile agli effetti di una sostanza o di un farmaco o ad un’altra condizione medica.

Questi disturbi sessuali si associano spesso tra di loro: il Dolore Genito-Pelvico/ Disturbo della Penetrazione si associa, soprattutto, con il Disturbo dell’interesse/ eccitazione sessuale.

Si ribadisce, in questo contesto, che la raccolta accurata dell’anamnesi sessuologica dovrebbe essere parte integrante della “consultazione”, ponendo attenzione a fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento, di tipo biologico, psicosessuale e relazionale, che potrebbero concorrere al disturbo portato in consultazione.

L’indagine anamnestica su possibili comorbilità tra disfunzioni del tratto urinario inferiore (LUTS) e disfunzioni sessuali ha un’importanza fondamentale nella pratica clinica degli urologi, andrologi, e ginecologi, e per il medico di medicina generale che si occupi di sessuologia medica .

La diagnosi, ipotizzata in primis sulla descrizione soggettiva che la donna fa della propria esperienza sessuale e dei disturbi che avverte, dovrà essere confermata dall’esame obiettivo e da esami specifici.

Formulata la diagnosi, una adeguata impostazione terapeutica migliorerà ulteriormente il rapporto medico-paziente e la qualità della vita delle donne, che si trovano ad attraversare questa fase così delicata della loro esistenza.

Riferimenti bibliografici

Andreoli V., Cassano G.B., Rossi R., DSM-IV-TR – Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 4^a edizione, Milano, Elsevier, 2007.

A.P.A., DSM-5, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2013

Kegel A. Sexual function of the pubococcygeus muscle West J. Surg.1952;60:521-4

Sands R., Studd J. Exogenous androgens in postmenopausal women. Am. J. Med.1995; 98 (1A): 76-79